• Astma u kobiet w ciąży

    Astma u kobiet w ciąży

    Na astmę cierpi średnio 1 proc. ciężarnych. Z astmą związane jest częstsze występowanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych oraz krwawień z macicy. W dużym retrospektywnym badaniu z udziałem 2 289 kobiet wykazano też 2-krotny wzrost częstości występowania rzucawki porodowej, łożyska przodującego, nadciśnienia tętniczego oraz konieczności indukcji porodu lub zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Nie wykazano podwyższonej śmiertelności wśród kobiet ciężarnych chorych na astmę. Nawracające ataki astmy mogą prowadzić do opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, wcześniactwa oraz niskiej masy urodzeniowej. Uważa się, że przyczyną tych powikłań jest występowanie u matki hipoksemii, hipokapni i hiperwentylacji.

    Należy przekonywać kobiety ciężarne, że większe zagrożenie dla ich dzieci niesie nieodpowiednia kontrola astmy niż jej leczenie i podkreślać bezpieczeństwo nowoczesnych leków przeciwastmatycznych, w szczególności wziewnych glikokortykosteroidów.

    Epidemiologia

    Astma jest jednym z częstszych schorzeń mogących wikłać przebieg ciąży. Z danych epidemiologicznych wiadomo, że występuje ona aż u 2,0%-8,7% ciężarnych kobiet  i liczba ta stale wzrasta, równolegle do wzrostu częstości występowania astmy w populacji ogólnej.

    Wpływ ciąży na przebieg astmy

    Cechą astmy jest jej zmienność objawów. W wyniku działania różnych czynników zewnątrz- i wewnątrzustrojowych może dochodzić do poprawy lub pogorszenia jej przebiegu. Podczas ciąży w organizmie kobiety zachodzą burzliwe zmiany hormonalne, metaboliczne oraz anatomiczne, które mogą wpływać na przebieg astmy oskrzelowej i zmieniać jej stopień ciężkości.

    Z dotychczasowych badań obserwacyjnych wynika, że w czasie ciąży u około 1/3 kobiet dochodzi do pogorszenia przebiegu choroby, u kolejnej 1/3 – jej złagodzenia, a u pozostałych nie ma zmian.

    Do zaostrzeń astmy najczęściej dochodzi między 24. a 36. tygodniem ciąży. Do większości tych zaostrzeń w obserwowanej grupie dochodziło około 25. tygodnia ciąży, częściej w okresie zimowym. Związane były one głównie z infekcjami wirusowymi  i niestosowaniem odpowiedniego leczenia przeciwastmatycznego.

    Ostatnie 4 tygodnie ciąży zwykle przebiegają z mniejszym nasileniem objawów, rzadziej dochodzi wówczas do zaostrzeń. W trakcie porodu objawy astmy mogą wystąpić u około 10% kobiet. Nie wykazano, aby astma w jakikolwiek sposób komplikowała przebieg porodu zarówno po stronie matki, jak i dziecka. Statystycznie jednak kobiety z astmą częściej są kwalifikowane do porodu cięciem cesarskim. W ciągu 3 miesięcy od porodu u 75% kobiet stopień ciężkości astmy powraca do poziomu sprzed ciąży. W kolejnych ciążach przebieg astmy jest zazwyczaj podobny.

    Wpływ astmy na przebieg ciąży

    Wcześniejsze badania tego tematu sugerowały, że u pacjentek ciężarnych z astmą, stosujących leczenie przeciwastmatyczne, występuje wyższe ryzyko przedwczesnego porodu, małej wielkości płodu w stosunku do wieku płodowego, niskiej wagi urodzeniowej, stanu przedrzucawkowego, wad wrodzonych płodu, a także wyższej umieralności okołoporodowej noworodków. Dobra kontrola astmy podczas ciąży poprawia rokowanie okołoporodowe. Tylko w grupie matek z ciężką postacią astmy częściej obserwowano stany przedrzucawkowe, niższą masę urodzeniową  i przypadki hipoglikemii.

    Te obserwacje dowodzą, że dobra kontrola astmy w czasie trwania ciąży u kobiety ma decydujące znaczenie dla wyniku ciąży.

    Cele leczenia astmy

    Zasady leczenia astmy u kobiet ciężarnych nie różnią się od ogólnie przyjętych. Celem leczenia astmy u kobiet w ciąży jest uzyskanie i utrzymanie dobrej kontroli astmy definiowanej jako :

    • minimalne objawy przewlekłe, w tym objawy nocne (najlepiej bez objawów)
    • rzadkie zaostrzenia choroby (najlepiej bez zaostrzeń) bez doraźnych interwencji lekarskich
    • niewielkie (najlepiej żadne) zapotrzebowanie na ß2-mimetyki stosowane doraźnie
    • bez ograniczeń aktywności życiowej z powodu astmy, w tym wysiłku fizycznego
    • dobowa zmienność PEF<20%
    • prawidłowa lub bliska prawidłowej wartość PEF
    • co najwyżej niewielkie skutki niepożądane stosowanych leków

    Chociaż powszechnie wiadomo, że należy zachować ostrożność przy stosowaniu leków w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, to jak wykazały przytaczane już tu badania, źle kontrolowana astma stanowi duże zagrożenie dla rozwijającego się płodu i pogarsza rokowanie okołoporodowe. Ważne jest zatem by pacjentkę z astmą oskrzelową, szczególnie podczas trwania ciąży, ściśle obserwować i zapewnić jej optymalne leczenie, dopasowane do jej aktualnego stanu klinicznego.

    Systemy klasyfikacji bezpieczeństwa leków stosowanych u kobiet w ciąży

    Astma jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych występujących u kobiet ciężarnych, stąd też leki przeciwastmatyczne obok antybiotyków i leków przeciwbólowych należą do najczęściej przepisywanych tej grupie kobiet. W celu oszacowania bezpieczeństwa leków powstały w wielu krajach systemy monitorowania, wymiany informacji i klasyfikacje, które mają ułatwić lekarzom praktykom podejmowanie decyzji terapeutycznych.


    Leki stosowane w terapii astmy oskrzelowej wg zaleceń GINA, z uwzględnieniem bezpieczeństwa kobiet w ciąży

    ß2-mimetyki

    Szybko działające ß2-mimetyki(SABA)

    Szybko działające ß2-mimetyki [krótko działające (SABA): fenoterol, terbutalina, salbutamol, długo działające (LABA): formoterol] należą do leków stosowanych doraźnie, w celu szybkiego zniesienia napadowego skurczu oskrzeli. Są lekami z wyboru w stanach nagłych, a także w profilaktyce powysiłkowego skurczu oskrzeli.

    Terbutalina i fenoterol należą do kategorii B, podczas gdy salbutamol do kategorii C wg FDA, ale to ten ostatni jest najczęściej stosowany. Nie wykazano do tej pory, by leki te zwiększały ryzyko przedwczesnego porodu, zaburzały rozwój wewnątrzmaciczny płodu  czy sprzyjały wadom wrodzonym.

    SABA są zalecane w każdym stopniu ciężkości astmy u kobiet w ciąży jako leki stosowane doraźnie.

    Długo działające ß2-mimetyki (LABA)

    Długo działające ß2-mimetyki (formoterol, salmeterol) zaliczane są do leków kontrolujących przebieg astmy. LABA stosuje się w astmie umiarkowanej i ciężkiej zawsze jako leczenie dodane do glikokortykosteroidów. Włączenie LABA do terapii powinno się rozważyć przed zwiększeniem dawki glikokortykosteroidów, gdy stosowanie glikokortykosteroidów w standardowych dawkach nie wystarcza do opanowania objawów. Dołączenie LABA do terapii zmniejsza objawy astmy, w tym objawy nocne, poprawia czynność płuc, zmniejsza zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie, zmniejsza częstość zaostrzeń i poprawia jakość życia pacjentów.

    LABA są preferowane u kobiet w ciąży jako leczenie dodane do wziewnych glikokortykosteroidów, gdy te nie zapewniają pełnej kontroli astmy.

    Metyloksantyny

    Metyloksantyny (teofilina, aminofilina) zaliczone zostały zarówno do leków stosowanych doraźnie (preparaty o krótkim czasie działania), jak i do kontrolujących przebieg astmy (preparaty o przedłużonym działaniu). Teofilina znajduje się w kategorii C bezpieczeństwa leków u kobiet w ciąży.

    W astmie łagodnej u kobiet w ciąży teofilina może być stosowana, ale nie jest leczeniem preferowanym.

    Glikokortykoidy

    Glikokortykosteroidy są najskuteczniejszymi lekami kontrolującymi przebieg astmy o silnym działaniu przeciwzapalnym.

    Wziewne

    Wziewne glikokortykosteroidy są lekami z wyboru u chorych na astmę przewlekłą niezależnie od stopnia jej ciężkości . Powodują one poprawę czynności płuc, zmniejszają objawy astmy, częstość i ciężkość zaostrzeń oraz poprawiają jakość życia pacjentów. Ich profil bezpieczeństwa jest lepszy niż glikokortykosteroidów doustnych.

    Z wziewnych glikokortykosteroidów tylko budezonid wg FDA ma kategorię B bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Nie wykazano, aby stosowanie budezonidu zwiększało ryzyko wad wrodzonych u dzieci czy poronień.Podobne dane istnieją dla beklometazonu.

    Wziewne glikokortykosteroidy u kobiet w ciąży chorujących na przewlekłą astmę oskrzelową są zalecane we wszystkich stopniach ciężkości astmy. Ze względu na udowodnione bezpieczeństwo, u kobiet rozpoczynających w ciąży leczenie, preferowany powinien być budezonid. Nie ma przeciwwskazań do kontynuacji terapii innymi wziewnymi glikokortykosteroidami u kobiet, u których obserwowano na nie dobrą reakcję kliniczną jeszcze przed okresem ciąży.

    Doustne

    Przewlekłe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów może być konieczne do uzyskania kontroli u pacjentów z ciężką astmą oskrzelową, ale wiąże się z większym niż w przypadku postaci wziewnych, ryzykiem objawów ubocznych. Dlatego zawsze przy ich włączaniu należy mieć na względzie stosunek korzyści do skutków ubocznych.

    Chociaż działanie glikokortykosteroidów systemowych rozpoczyna się po 4-6 godzinach, zaliczone one zostały również do leków stosowanych doraźnie, ze względu na ich duże znaczenie w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy. Ich włączenie do terapii zapobiega progresji choroby i łagodzi jej przebieg, zmniejsza konieczność doraźnej pomocy lub hospitalizacji i zapobiega nawrotom. Ze względu na dogodną drogę podania preferuje się leki doustne: prednizon, prednizolon i metyloprednizolon, które są równie skuteczne jak dożylnie stosowany hydrokortyzon. Leczenie takie zazwyczaj trwa krótko, a czas i dawka zależą od ciężkości zaostrzenia i reakcji na leki.

    U kobiet ciężarnych FDA zaliczyło doustne glikokortykosteroidy do kategorii bezpieczeństwa C. Wykazano, że ich przewlekłe stosowanie u kobiet ciężarnych może zwiększać ryzyko stanów przedrzucawkowych , porodu przedwczesnego , niskiej masy urodzeniowej  oraz cukrzycy ciężarnych . Jednak ze względu na fakt, że doustne glikokortykosteroidy stosowane były w tych badaniach u kobiet z ciężką astmą oskrzelową, trudno jest rozdzielić wpływ samej choroby od działania leków.

    Doustne glikokortykosteroidy zalecane są u kobiet w ciąży do opanowywania ciężkich zaostrzeń i w przypadkach astmy ciężkiej, w której innymi sposobami nie daje się opanować astmy.


    Swoista immunoterapia

    Immunoterapia swoista jest obecnie jedynym znanym i stosowanym leczeniem przyczynowym w chorobach alergicznych. Stosowana jest z dużym powodzeniem w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, ale przynosi również korzyści u chorych z astmą atopową.

    Do tej pory brak jest randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących immunoterapii u kobiet w ciąży. Z pojedynczych badań obserwacyjnych wynika, że leczenie to nie wiąże się z większym ryzykiem wad wrodzonych u dzieci, poronień i przedwczesnych porodów, nawet jeśli w trakcie trwania ciąży rozpoczyna się immunoterapię. Jedynie ze względu na większe ryzyko reakcji anafilaktycznej w okresie indukcji nie zaleca się rozpoczynania tej formy terapii u kobiet w ciąży, nie ma jednak przeciwwskazań do jej kontynuacji.

    Program leczenia astmy w ciąży

    Efektywne leczenie przeciwastmatyczne, zapewniające dobrą kontrolę astmy, opiera się na następujących działaniach:
    ocena i monitorowanie astmy, włączając w to obiektywne parametry spirometryczne
    kontrola czynników środowiskowych wpływających na przebieg astmy
    edukacja pacjentki
    farmakoterapia
    opracowanie indywidualnego planu przewlekłego leczenia
    opracowanie postępowania w przypadku zaostrzeń

    Podstawą do tego jest zapewnienie stałej opieki specjalistycznej kobiecie ciężarnej i dobra relacja lekarz-pacjent oparta na wzajemnym zaufaniu i zrozumieniu. Powinny one:

    • umieć prawidłowo inhalować leki i dokonywać pomiaru PEF,
    • dokładnie wiedzieć, które leki stosować według sztywnego schematu, a które „na żądanie”,
    • wiedzieć, jak postępować w sytuacji, gdy wartość PEF zmieni się i(lub) objawy astmy ulegną zaostrzeniu.
      Problemem u kobiet w ciąży, tak jak i w ogólnej populacji, jest niedodiagnozowanie i niedoleczenie astmy.

    Podstawowym celem leczenia astmy jest uzyskanie pełnej jej kontroli, a następnie utrzymanie jej przez cały czas trwania ciąży. W niektórych przypadkach można rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia, ale należy to robić ostrożnie. U części pacjentek lepiej to zrobić już po rozwiązaniu ciąży.

    U kobiet, u których w trakcie trwania ciąży rozpoczyna się leczenie przeciwastmatyczne, zaleca się zastosowanie budezonidu (klasa bezpieczeństwa B wg FDA) jako lek pierwszego rzutu w terapii podtrzymującej. Innym lekiem często rekomendowanym jest beklometazon (klasa C wg FDA), w związku z największą liczbą przeprowadzonych badań, w tym badaniem oceniającym efektywność tego leku w terapii astmy u kobiet w ciąży. W razie nieskuteczności takiego postępowania zaleca się dołączanie LABA, leków antyleukotrienowych, teofiliny, a w przypadkach ciężkich zaostrzeń – doustnych glikokortykosteroidów z preferencją do stosowania prednizonu. Wszystkie pacjentki należy zaopatrzyć w SABA.

    Leczenie zaostrzeń astmy w ciąży

    Stosuje się szybko i krótko działające ß2-mimetyki w nebulizacji i tlen, konieczne też może być podawanie glikokortykosteroidów systemowo. W przypadkach infekcyjnych zaostrzeń związanych z infekcją bakteryjną należy zastosować antybiotyki. Epinefryna zarezerwowana jest do stanów ratujących życie – stanu astmatycznego i anafilaksji.

    Leki przeciwastmatyczne w okresie laktacji: wziewne kortykosteroidy, ß2-mimetyki, kromony, teofilina i prednizon nie są przeciwwskazane u kobiet karmiących.

    Chora nie powinna zwlekać z wezwaniem lekarza lub pogotowia gdy:

    • zastosowane leczenie nie przynosi szybkiej poprawy stanu klinicznego,
    • uzyskana poprawa nie jest trwała,
    • dochodzi do kolejnego dalszego pogorszenia,
    • zaostrzenie przebiegu astmy jest ciężkie,
    • zmniejsza się aktywność ruchowa dziecka (wyrażona liczbą „kopnięć” dziecka),

    Aktualności o astmie:

    • Dzieci matek, które przyjmowały mało witaminy E podczas ciąży, są bardziej narażone na wystąpienie astmy przed ukończeniem 5. roku życia.
    • Rodzinne występowanie astmy związane jest z genetycznym podłożem choroby; Twoje dzieci mogą mieć genetycznie podwyższone ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej. Jeśli Twój partner choruje na astmę, pyłkowicę lub egzemę, podwyższa to prawdopodobieństwo rozwoju astmy u Twojego dziecka.
    • Zażywanie antybiotyków podczas ciąży sprzyja astmie u dzieci.
    • Najbardziej zagrożone astmą są dzieci, których zarówno matka, jak i babka paliły w ciąży.
    • Okazało się, że u matek nie obciążonych astmą, spożywanie lub nie spożywanie ryb w ciąży nie miało żadnego wpływu na ryzyko astmy u dziecka. Natomiast u matek chorujących na astmę, spożywanie ryb było bardzo korzystne, bowiem znamiennie redukowało ryzyko astmy u dziecka.
    • Wiadomo, że u kobiet cierpiących na astmę dochodzi do pogorszenia objawów choroby w czasie ciąży. Okazuje się jednak, że ryzyko to dotyczy w większym stopniu matek, które noszą w łonie dziewczynkę.

     

    Skomentuj →

Photostream