• Wrzody żołądka i dwunastnicy – objawy, leczenie

    Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – obecność wrzodów trawiennych czyli ubytków w ścianie żołądka lub dwunastnicy. Występują one najczęściej w dwunastnicy. Częściej chorują mężczyźni. Najczęstszymi przyczynami są zakażenie Helicobacter pylori i nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Głównym objawem jest ból w nadbrzuszu.

    Gastroskopia jest badaniem, które ostatecznie rozstrzyga o obecności wrzodów. W leczeniu główną rolę odgrywa właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie niektórych leków a także leczenie zakażenia Helicobacter pylori oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego jedynym sposobem jest leczenie operacyjne.

    Epidemiologia

    Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci[1]). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy[2]. Od lat 50. ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnejzachorowalność na wrzód dwunastnicy[3]. sukcesywnie zmniejsza się

    Etiopatogeneza

    Wrzód żołądka

      Wrzód żołądka

    Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zalicza się:

    • zakażenie Helicobacter pylori Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka[4]. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka. Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciałantygenom bakteryjnym). Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny przez komórki G na skutek pobudzenia przez cytokiny – TNF-α, INF-γ i IL 8. Jednocześnie następuje zmniejszenie liczby komórek D wytwarzających somatostatynę, hormon hamujący wydzielanie gastryny (przyczyną tego może być zwiększona aktywność metylotransferazy bakteryjnejhistaminy w N-α-metylohistaminę, która silnie hamuje wydzielanie somatostatyny). Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego. przeciwko odpowiedzialnej za przekształcanie
    • czynniki genetyczne Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.
      Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.
      U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.
    • palenie papierosów Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a także do trudniejszego gojenia wrzodu.
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne Dotyczy głównie żołądka.
      Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE1, PGE2, PGI2) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne).
      Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton.

    Rzadsze przyczyny:

    • zespół Zollingera-Ellisona
    • choroba Leśniowskiego-Crohna
    • glikokortykosteroidy Wywierają działanie wrzodotwórcze w skojarzeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymiNSAID zwiększają to ryzyko 4-krotnie[5]). (jednoczesne podawanie leków z obu grup zwiększa ryzyko powstania wrzodu 15-krotnie; same
    • nadczynność przytarczyc
    • mastocytoza układowa
    • zespół rakowiaka
    • bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych
    • przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka
    • zakażenie wirusami HSV i CMV
    • zakażenie Helicobacter heilmanni
    • leki
      • chlorek potasu
      • bisfosfoniany
      • mykofenolan mofetylu
    • zwężenie dwunastnicy
    • napromienianie
    • chemioterapia
    • sarkoidoza
    • przyczyny idiopatyczne

    Nie udowodniono wpływu alkoholu etylowego, sposobu odżywiania, roli stresu ani czynników psychologicznych w powstawaniu choroby wrzodowej. Mogą jednak zaostrzać jej przebieg.

    Umiejscowienie

    4/5 wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie małej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta. Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki.
    Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

    Objawy

    • ból zlokalizowany w nadbrzuszu – pojawia się zwykle 1-3 h po posiłku (wrzody żołądka), ustępuje po spożyciu pokarmu lub zażyciu leków zobojętniających kwas solny. Często bóle występują w nocy lub nad ranem – na czczo (wrzody dwunastnicy). Nawracają co kilka miesięcy (nasilenie dolegliwości wiosną i jesienią).
    • pieczenie występujące za mostkiem (tzw. zgaga)
    • nudności, wymioty
    • kwaśne lub gorzkie odbijanie
    • brak apetytu
    • niesmak w ustach
    • zaparcia na przemian z biegunkami
    • spadek masy ciała
    • wzdęcie
    • czkawka

    Wrzód żołądka w gastroskopii

    Wrzód żołądka w gastroskopii

    Diagnostyka

    Endoskopia (gastroskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.

    Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych. Do metod inwazyjnych zaliczamy:

    • test ureazowy – pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem barwnego wskaźnika (np. czerwieni fenolowej). Przy obecności bakterii, a konkretnie ureazy bakteryjnej, mocznikamoniaku, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy. Czułość i swoistość ulega rozkładowi do testu wynoszą 95%.
    • badanie histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy
    • hodowla bakteryjna

    Metody nieinwazyjne:

    • ureazowy test oddechowy – polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopemwęgla 13C lub 14C. W wyniku działalności bakteryjnej ureazy następuje hydrolizacja do dwutlenku węgla, który jest wydalany przez płuca i oznaczany.
    • testy serologiczne – obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori
    • test na antygeny Helicobacter pylori w kale – czułość i swoistość wynoszą > 90%

    Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.

    Powikłania

        • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

    Występuje u ok. 15-20% chorych na chorobę wrzodową.

     

        W przypadku przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ryzyko znacznie wzrasta.

     

      Objawy: krwiste bądź fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego
    • perforacja ściany Dotyczy 2-7% chorych.
      Częściej występuje u osób zażywających niesteroidowe leki przeciwzapalne i palaczy papierosów. Najczęściej perforacji ulegają wrzody zlokalizowane na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy.
      Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
    • zwężenie odźwiernika Występuje u 2-4% chorych.
      Jest spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika.
      Objawy: nudności, obfite wymioty, hipokaliemia, zasadowica.

    Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka[8]. Prawdopodobnie zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku zmianą nowotworową naśladującą obraz wrzodu trawiennego. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia.

    Różnicowanie

    • choroba refluksowa
    • rak żołądka
    • kamica pęcherzyka żółciowego
    • zapalenie trzustki
    • rak trzustki
    • choroby jelita grubego
    • choroba niedokrwienna serca
    • tętniak aorty brzusznej
    • zapalenie dróg żółciowych
    • choroba uchyłkowa
    • zapalenie przełyku
    • zapalenie żołądka
    • zapalenie wątroby
    • zator tętnicy płucnej
    • kamica nerkowa

    Leczenie

    W leczeniu główną rolę odgrywa właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie niektórych leków a także leczenie zakażenia Helicobacter pylori oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2-blokerów. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego jedynym sposobem jest leczenie operacyjne.

    Dieta

    Produkty nasilające dolegliwości:

    • kawa, herbata, napoje gazowane
    • potrawy ciężkostrawne
    • cebula
    • pikantne przyprawy
    • smażone oraz tłuste potrawy

    Produkty dopuszczalne:

    • twarożki
    • chude, gotowane mięso
    • kisiel, galaretki
    • kasza
    • ciasto, nie zawierające tłuszczów
    • jasne, czerstwe pieczywo
    • kawa zbożowa (kawa „Inka”)

    Należy zaprzestać palenia papierosów – utrudnia gojenie wrzodu i powoduje zwiększone ryzyko jego nawrotu.

    W miarę możliwości należy unikać przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych – w razie konieczności leczenia przeciwbólowego lekiem o stosunkowo najmniejszej toksyczności dla nabłonka żołądka jest paracetamol.


    Leczenie farmakologiczne

    • leczenie zakażenia Helicobacter pylori

    Obecnie stosuje się terapię trzema lekami przez siedem dni: inhibitor pompy protonowej + dwa z trzech antybiotyków: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol. Terapia taka w 90% prowadzi do eradykacjibakterii. W przypadku nieskutecznej terapii lub przeciwwskazań do stosowania któregoś z powyższych leków stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklina.

    • leczenie chorych niezakażonych

    W terapii stosuje się:

    • inhibitory pompy protonowej (esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol) – najsilniej hamują wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. Blokują one wydzielanie jonów wodorowych do soku żołądkowego zależne od ATP, wiążąc się błonową H+/K+ ATP-azą (pompą protonową).
    • H2-blokery (cymetydyna, famotydyna, ranitydyna). Blokują one wydzielanie kwasu solnego stymulowane histaminą.
    • leki osłaniające (ventrisol) – tworzą na powierzchni wrzodów ochronną warstewkę, zapobiegająca podrażnieniom.
    • M1-blokery (pirenzepina) – zmniejszają wydzielanie kwasu żołądkowego przez blokowanie receptorów muskarynowych
    • prostaglandyny działają osłaniająco na śluzówkę żołądka oraz zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego.

    Leczenie operacyjne

    • Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu części żołądka razem z wrzodem. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się dwiema metodami. Pierwszym sposobem jest sposób Rydygiera, który polega na łączeniu końca dwunastnicy z żołądkiem. Drugim sposobem jest sposób Billroth II, który polega na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. W ten sposób dwunastnica zostaje zamknięta i stanowi pętlę doprowadzającą żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.
    • Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy polega na wagotomii, czyli przecięciu nerwów błędnych, które biegną wzdłuż przełyku do jamy brzusznej i pobudzają wydzielanie soku żołądkowego, pepsyny i zwiększają perystaltykę i rozluźniają napięcie zwieraczy. Po operacji często konieczna jest plastyka odźwiernika, gdyż przecięcie nerwów błędnych powoduje skurczenie się tego narządu i uniemożliwia przesuwanie się treści pokarmowej. Wykonuje się to sposobem Heinecke-Mikulicza i polega ona na podłużnym nacięciu i poprzecznym zszyciu odźwiernika.

    Psychosomatyka

    Według Alexandra centralną dynamiczną cechą osobowości chorych z rozpoznaniem wrzodu żołądka jest frustracja potrzeb oralnych. Przejawiają się one jako:

    • potrzeby zaspokajania głodu
    • zaspokojenie pragnienia miłości

    Pragnienia takie u osób z dojrzałą psychiką, powodują uczucia urażonej dumy, zagrożenia autonomii oraz braku pozytywnej oceny i akceptacji.

    Wyróżniamy dwa typy chorych z choroba wrzodową żołądka

    • typ aktywny – nadkompensacja sfrustrowanych potrzeb przejawia się jako działalność niezależna. Przejawem dziecięcego mechanizmu obronnego jest fizjologiczny głód, który powoduje zwiększone wydzielanie soków trawiennych
    • typ pasywny – W tym wypadku występuje konflikt zależność – niezależność.

     

    Skomentuj →

Photostream