• Pierwotna marskość żółciowa wątroby – objawy, leczenie

    Pierwotna marskość żółciowa wątroby (ang. Primary Biliary Cirrhosis) – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

    Epidemiologia

    Zachorowalność: 5/100 000 osób/rok.
    Stanowi ok. 1 % wszystkich przypadków marskości wątroby. Na PBC chorują tylko osoby dorosłe (nie występuje nigdy u dzieci). Zdecydowaną większość chorych stanowią kobiety. Szczyt zachorowalności przypada na 5. i 6. dekadę życia.
    Stosunkowo często stwierdza się rodzinne występowanie PBC (związane z obecnością antygenu HLA -DR3, -DR8, -DR52a).
    Obserwuje się sukcesywne zwiększanie liczby zachorowań na pierwotną marskość żółciową.

    Etiopatogeneza

    Piewrotna marskość żółciowa należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.
    Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95 % pacjentów z PBS.
    Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną.

    Objawy

    Nawet do 60 % chorych może nie mieć żadnych objawów klinicznych. U pozostałej części najczęściej występuje:

    • przewlekłe zmęczenie – najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u ok. 60 % chorych.
    • świąd skóry – często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50 % chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później przechodzi na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
    • suchość jamy ustnej i spojówek
    • ból w prawej okolicy podżebrowej
    • hepatomegalia (u 70 % chorych); splenomegalia (u 20 % chorych)
    • żółtaki
    • hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
    • upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych – możliwość stolców tłuszczowych
    • objawy chorób towarzyszących:
      • zespół Sjogrena
      • autoimmunologiczne choroby tarczycy
      • reumatoidalne zapalenie stawów
      • twardzina
      • niedokrwistość złośliwa
      • celiakia
      • toczeń rumieniowaty układowy
      • bielactwo
      • zespół Raynauda
      • włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

    W zaawansowanym stadium choroby:

    • żółtaczka
    • objawy marskości wątroby
    • objawy nadciśnienia wrotnego

    U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

    Rozpoznanie

    Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

     

    • Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej.
    • Stwierdzenie przeciwciał AMA.
    • Typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby.

     

    Badania pomocnicze

    • zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
    • zwiększona aktywność aminotransferaz
    • zwiększenie stężęnia IgM w surowicy
    • hipercholesterolemia
    • bilirubina w normie – dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
    • obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

    Obraz histologiczny

    • faza I – uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
    • faza II i III – reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
    • faza IV – dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona

    Rozpoznanie różnicowe

    PBC należy różnicować z:

    • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
    • współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby – tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
    • cholestaza polekowa
    • cholestaza w przebiegu sarkoidozy
    • idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

    Leczenie

    Leczenie niefarmakologiczne

    • umiarkowany wysiłek fizyczny
    • regularne ćwiczenia

    Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

    • częste popijanie niewielkich ilości wody
    • stosowanie „sztucznych łez”

    Leczenie farmakologiczne

    • kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – powoduje spowolnienie progresji choroby
    • cholestyramina – leczenie świądu
    • rifampicyna – przy nieskuteczności cholestyraminy
    • nalokson, ondansetron, sertralina – w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie

    Przeszczepienie wątroby

    Wskazania:

    • objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
    • świąd skóry oporny na leczenie
    • przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
    • zmiana nowotworowa wtórna do marskości
    • stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 цm/l)

    5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie ok. 85 % procent.

    Powikłania

    • osteoporoza – profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy – leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
    • zaburzenia w gospodarce witaminowej – głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K
    • marskość wątroby
    • rak wątrobowokomórkowy

    Rokowanie

    Dobre rokowanie gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym) lub u chorych bez objawów klinicznych.
    W innych przypadkach rokowanie jest gorsze.
    Średni czas przeżycia wynosi około 12 lat.

     

    Skomentuj →

Photostream