• Infekcyjne zapalenie wsierdzia

    Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa) – choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe).

     

    Klasyfikacja

    • ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
    • ze względu na nawrotowość choroby: nawrotowe, przetrwałe
    • ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
    • ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub późne)
    • ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
    • ze względu na czynnik etiologiczny

    Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii.
    Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

    Epidemiologia

    • zapadalność w populacji ogólnej: 2-12 osób / 100 000 / rok i zwiększa się z wiekiem
    • większość dorosłych chorych jest w wieku 50-70 lat
    • choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
    • częstość wśród osób z wadą serca: 1-2%
    • znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
    • 10-15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

    Etiologia

    • najczęściej bakteryjna: paciorkowce (w 90% Streptococcus viridans), gronkowce (gł. Staphylococcus aureus, rzadziej Staphylococcus epidermidis), inne ziarenkowce (enterokoki, pneumokoki, gonokoki), bakterie Gram(-) z grupy HACEK, prątki (rzadko)
    • rzadko grzybicza (Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum)
    • bardzo rzadko inna (chlamydie, riketsje, mykoplazmy)

    Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości.

    Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości.

    U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Infekcja bakteryjna wsierdzia często bierze się od chorób zębów, ponieważ to bakterie zasiedlające środowisko jamy ustnej w przewadze są przyczyna tej choroby. Zatem jako główne leczenie należy uznać wyeliminowanie ogniska zapalnego w jamie ustnej a następnie rozpocząć antybiotykoterapie. W ramach profilaktyki w gabinecie dentystycznym należy przeprowadzić antybiotykoprofilaktyke w przypadku pacjenta o dużym ryzyku zapalenia wsierdzia tj. ze sztuczna zastawka, lub po przebytej już infekcji mięśnia sercowego.

    Patogeneza

    • choroby predysponujące do infekcyjnego zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce: przebyta choroba reumatyczna, wrodzone wady serca, niedomykalność zastawki mitralnej, kardiomiopatia przerostowa, inne wady serca (obejmujące aparat zastawkowy, np. zwężenie zastawki aortalnej)
    • najczęściej choroba dotyczy zastawki aortalnej, rzadziej mitralnej lub trójdzielnej. W ok. 10% przypadków choroba obejmuje więcej niż jedną zastawkę.
    • ważną przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest narkomania dożylna – choroba dotyczy wówczas młodszej populacji, zajmuje zastawki prawego serca (gł. zastawkę trójdzielną, często nawraca, ma nietypową etiologię (najczęściej Staphylococcus aureus, także bakterie Gram(-) nienależące do grupy HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.), grzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie).
    • infekcyjne zapalenie wsierdzia związane ze sztucznymi zastawkami odpowiada za 10-30% przypadków choroby, oznacza to jednocześnie, że dotyczy 2-3% pacjentów w ciągu roku po wymianie zastawki i ok. 0,5% / rok w kolejnych latach. Rozwija się najczęściej w drugim miesiącu po zabiegu i dotyczy częściej protezy zastawki aortalnej niż mitralnej. Wówczas najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dyfteroidy, Escherichia coli, Candida sp. i Aspergillus sp. Po upływie roku od operacji najczęstszą przyczyną jest zakażenie gronkowcami koagulazoujemnymi lub gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), paciorkowcami, dyfteroidami lub bakteriami z grupy HACEK.

    Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

    • niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego (przedziurawienie płatka, pęknięcie struny ścięgnistej, ropnie okołozastawkowe, tętniaki i przetoki)
    • zatorów obwodowych, co prowadzi do zawałów różnych tkanek, mnogich ropni i zakażeń
    • nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej

    Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

    • wegetacje: konglomeraty drobnoustrojów, trombocytów, fibryny i komórek zapalnych; ruchome lub duże (> 10 mm) wegetacje zwiększają ryzyko zatorowości
    • tętniaki zapalne (mykotyczne): powstają najczęściej w przebiegu zakażenia Staphylococcus aureus, zwykle w odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym zniszczeniem ściany tętnicy

    Obraz kliniczny

    Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

    • gdy zajęte są elementy prawego serca dominują objawy zapalenia płuc (dreszcze, gorączka, nocne poty, osłabienie) oraz zatorowości płucnej. Rzadziej występują objawy prawokomorowej niewydolności serca, kaszel i ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym
    • gdy zajęte są elementy lewego serca dominują objawy ostrej niewydolności aparatu zastawkowego (o różnym nasileniu) oraz zatorowości obwodowej

    Objawy podmiotowe – niecharakterystyczne:

    • podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze, zlewne poty
    • złe samopoczucie, osłabienie, splątanie
    • bóle stawowe i mięśniowe
    • brak apetytu, utrata masy ciała
    • duszność, kaszel
    • ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub kończyny dolnej
    • nudności i wymioty, biegunka

    Objawy przedmiotowe:

    • gorączka
    • szmery sercowe, najczęściej niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej
    • objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie)
    • objawy neurologiczne
    • obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki Rotha, objaw Janewaya
    • w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate, skóra barwy „kawy z mlekiem”

    Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:

    • przyspieszenie OB
    • leukocytoza z przewagą neutrofilów
    • niedokrwistość
    • zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP i immunoglobulin we krwi
    • zwiększone miano RF, ANCA (bardzo rzadko), obecność krążących kompleksów immunologicznych
    • krwinkomocz, białkomocz

    Nieprawidłowości w EKG – nieswoiste:

    • świeże zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
    • zmiany niedokrwienne lub cechy świeżego zawału serca

    Nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej – nieswoiste:

    • cechy niewydolności serca lub zatorowości płucnej

    Nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym (przezklatkowym lub przezprzełykowym):

    • obecność wegetacji – badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
    • cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
    • protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji

    Nieprawidłowości w badaniach mikrobiologicznych:

    • posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych)
    • niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne

    Przebieg choroby

    Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

    • Powikłania
      • incydenty zatorowe – najczęściej u chorych z ruchomymi i dużymi wegetacjami lub zlokalizowanymi na przednim płatku zastawki mitralnej; prawidłowe leczenie znacznie zmniejsza ryzyko incydentu zatorowego, ale nie obejmuje standardowo leczenia przeciwzakrzepowego; zator tętnicy wieńcowej może być przyczyną manifestacji choroby niedokrwiennej serca, zator naczyń mózgowych może być przyczyną udaru mózgu
      • powikłania płucne:
        • zatorowość płucna
        • zapalenie płuc
        • gorączka utrzymująca się przez ponad 3 tygodnie mimo odpowiedniego leczenia może wskazywać na ropień płuca
      • ostra niedomykalność zastawki – ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej wymaga pilnej interwencji operacyjnej
      • zapalenie mięśnia sercowego – znacząco pogarsza rokowanie; stanowi wskazanie do pilnej interwencji operacyjnej
      • zapalenie osierdzia
      • zapalenie aorty
      • zaburzenia rytmu i przewodzenia – związane z postępującym niedokrwieniem mięśnia sercowego; komorowe zaburzenia rytmu pogarszają rokowanie; nasilone zaburzenia stanowią wskazanie do interwencji operacyjnej
      • wtórna kardiomiopatia restrykcyjna
      • ostra niewydolność nerek – znacząco pogarsza rokowanie, ale jest odwracalna u większości chorych, którzy przeżyją ostrą fazę zakażenia:
        • następstwo kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego odkładaniem kompleksów immunologicznych (wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek); może być pierwszym objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia
        • spowodowana niestabilnością hemodynamiczną
        • spowodowana toksycznym działaniem antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów, ale także wankomycyny i penicylin)
        • pooperacyjna
        • spowodowana zawałami i zatorami nerek, także mnogimi ropniami nerek
        • spowodowana użyciem środków cieniujących

    Rozpoznanie

    • kryteria:
      • pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia – potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem
      • prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia – nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami
      • czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia – dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia
      • nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia – jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia
      • American Heart Association zaleca rozpoznawanie choroby według zmodyfikowanych kryteriów z Duke University (Kryteria, Definicje pojęć)
    • diagnostyka:
      • posiewy krwi – zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu
      • badanie echokardiograficzne – przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową
      • u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR
      • przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych
      • infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej
    • różnicowanie:
      • choroby układowe tkanki łącznej (zwłaszcza toczeń rumieniowaty, rzadziej choroba Behçeta, ziarniniakowatość Wegenera, choroba Kawasakiego)
      • choroby nowotworowe, rakowiak
      • zaburzenia hematologiczne
      • zaburzenia reumatologiczne (zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie stawów)
      • gorączka reumatyczna
      • inne przyczyny gorączki
      • wyrośla Lambla


    Leczenie

    Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4-6 tygodni.

    • leczenie farmakologiczne:
      • antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów
      • w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia – antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej etiologii:
        • paciorkowce – najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna
        • gronkowce – najczęściej wankomycyna, oksacylina, ryfampicyna lub gentamycyna
        • inne drobnoustroje – ampicylina, penicylina G, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem, doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B lub inne
      • czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki objętej procesem chorobowym oraz obecności powikłań
      • profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)
      • u chorych przewlekle przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, należy acenokumarol (lub warfarynę) zastąpić heparyną niefrakcjonowaną
    • leczenie inwazyjne
      • wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7-10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje
      • zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku)
      • ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora
    • monitorowanie:
      • temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5-10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań
      • CRP – gwałtownie maleje po 7-14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4-6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie
      • liczba leukocytów – normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
      • wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów
      • poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek
      • badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia
      • EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia
    • leczenie w ciąży
      • chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży
      • aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu)
      • zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku)

    Rokowanie

    Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

    • rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych
    • ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33-45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych – 50-80%
    • ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi – w zależności od etiologii – od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza)
    • infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie
    • wpływ na aktywność życiową – uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych

    Zapobieganie

    Stany wymagające profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

    • choroby zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia – protezy zastawkowe serca, wady serca, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu, nabyte wady zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa, stan po zaopatrzeniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej
    • sytuacje zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia – niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i urologiczne, bronchoskopia sztywnym instrumentem, biopsja przezskórna, niektóre procedury diagnostyczne układu moczowo-płciowego i pokarmowego

    Istnieją ustalone algorytmy profilaktyki z użyciem klindamycyny, azytromycyny, klarytromycyny, amoksycyliny, ampicyliny, gentamycyny i innych antybiotyków w zależności od sytuacji.

     

    Skomentuj →

Photostream