• Ostra i przewlekła niewydolność serca

    Ostra i przewlekła niewydolność serca

    Ostra niewydolność serca może być skutkiem upośledzenia funkcji skurczowej lub rozkurczowej serca, często jednak jest to dysfunkcja mieszana…

    Kilka słów o krążeniu

    Serce jest narządem, którego głównym zadaniem jest pompowanie krwi do naczyń tętniczych. Krew płynie nimi do wszystkich tkanek organizmu, gdzie poprzez naczynia włosowate odżywia je, utlenia i oczyszcza ze zbędnych produktów przemiany materii. Krew przepływa także przez przewód pokarmowy, skąd pobiera substancje odżywcze, przez wątrobę, która przetwarza wiele związków oraz przez nerki gdzie jest oczyszczana ze zbędnych a nawet trujących substancji. Następnie krew wraca żyłami do serca (do prawej komory), skąd kierowana jest tętnicami do płuc, gdzie ulega utlenieniu i oddaje zbędny dwutlenek węgla. Dalej wraca żyłami do serca (do lewej komory), skąd z powrotem trafia do tkanek obwodowych, które odżywia. W ten sposób obieg krwi w organizmie się zamyka. Różne choroby podstawowe doprowadzają do upośledzenie pracy serca, co powoduje, że krew nie jest pompowana w odpowiednich ilościach i krążenie przestaje być wydolne.

    Co to jest przewlekła niewydolność serca?

    Przewlekłą niewydolnością serca (PNS) nazywamy upośledzenie funkcji jednej lub obu komór serca, które prowadzi do zmniejszenia pojemności minutowej, niedostatecznego ukrwienia tkanek i zatrzymywania nadmiaru płynów w ustroju. Bywa też tak, że właściwa pojemność minutowa jest utrzymywana kosztem zwiększonego wysiłku mięśnia sercowego, co doprowadza do jego patologicznego przerostu. Przewlekła niewydolność serca, tym różni się od ostrej niewydolności, że rozwija się powoli, przez wiele lat, a jej objawy początkowo są niezauważalne.

    Przewlekłą niewydolność serca możemy podzielić na prawo i lewokomorową a także na skurczową i rozkurczową. Niewydolność prawokomorowa powoduje najczęściej zastój krwi w żyłach obwodowych. Niewydolność lewokomorowa powoduje zastój w naczyniach płucnych doprowadzając do obrzęku płuc. Wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych doprowadza po pewnym czasie także do niewydolności prawokomorowej. Niewydolność skurczowa wiąże się ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej krwi (EF), jest to ta część krwi, która jest wyrzucana z komory podczas jej skurczu. Wyrażana jest jako procent całej objętości komory. Najczęściej mierzy się EF lewej komory. W niewydolności rozkurczowej frakcja wyrzutowa jest w normie, natomiast upośledzony jest rozkurcz komory (zwłaszcza lewej) i jej wypełnianie krwią.

    niewydolnosc-serca-objawy

    Częstość występowania przewlekłej niewydolności serca wzrasta wraz z wiekiem. Dotyczy to zarówno mężczyzn jak i kobiet. Szacuje się, że około 3% osób w wieku 60 lat oraz około 10% osób po 80 roku życia cierpi na to schorzenie. Wśród najważniejszych przyczyn wpływających na rozwój PNS wymienia się chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie tętnicze.

    Stopień NYHA

    Objawy kliniczne

    I Choroba serca ogranicza codziennych czynności. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje nadmiernego zmęczenia, duszności, kołatania serca ani dławicy.

    II Choroba serca tylko w nieznacznym stopniu ogranicza codzienną aktywność. Dopiero intensywny wysiłek może spowodować wystąpienie wyżej wymienionych objawów.

    III Chorzy ze znacznie ograniczoną wydolnością. Nawet umiarkowany wysiłek powoduje objawy duszności, bóle dławicowe, kołatanie serca i uczucie zmęczenia.

    IV Chorzy z drastycznie upośledzoną wydolnością. Objawy pojawiają się przy minimalnym wysiłku, a nawet w spoczynku.

    Przewlekła niewydolność lewej komory

    Choroba niedokrwienna serca jest jedną z głównych przyczyn niewydolności lewej komory. Powoduje zmniejszenie ukrwienia serca przez naczynia wieńcowe, co skutkuje jego upośledzeniem i zmniejszeniem wydolności.

    Drugą ważną przyczyną przewlekłej niewydolności lewej komory jest nadciśnienie tętnicze. Sprawia ono, że mięsień sercowy jest bardziej obciążany podczas pompowania krwi do naczyń o wyższym niż normalnie ciśnieniu.

    Niewydolność może rozwijać się także w przebiegu chorób mięśnia sercowego, mających różne przyczyny, ale określana wspólnym mianem kardiomiopatii (przerostowa, rozstrzeniowa, restrykcyjna). Także wady w budowie serca i wady zastawek mogą powodować rozwój niewydolności.

    Objawy niewydolności lewej komory, różnią się od objawów niedomogi prawej komory. Początkowo objawy mogą być zupełnie niezauważalne. Zdrowy mięsień sercowy ma dużą rezerwę czynnościową, to znaczy, że w razie wysiłku jego pojemność minutowa może wzrosnąć nawet siedmiokrotnie, zapewniając organizmowi właściwe ukrwienie. Wraz z pogłębianiem się niewydolności, serce w pierwszej kolejności, traci właśnie rezerwę czynnościową. Tak więc objawy zmęczenia i duszności pojawiają się, przede wszystkim, przy wzmożonym wysiłku, takim jak bieganie, forsowny marsz, wchodzenie po schodach na wysokie piętro. Z czasem tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza, dolegliwości pojawiają się przy coraz lżejszych wysiłkach. Mogą pojawiać się kołatania serca, spowodowane przyspieszeniem pracy serca (tachykardia), w celu skompensowania niedostatecznej wydolności krążenia. Niewydolność rozwija się latami, w krańcowym stadium choroby, nawet podczas spoczynku pojawiają się dolegliwości.

    Ograniczona zdolność lewej komory do pompowania krwi, doprowadza do jej zastoju w krążeniu płucnym. Wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych powoduje przesiąkanie płynów do tkanki płucnej, powodując jej obrzęk i trudności w oddychaniu. Podczas nasilonego oddechu, u chorego można zaobserwować ruchy skrzydełek nosa i zaciąganie międzyżebrzy. Ulgę pacjentowi przynosi przybieranie pozycji siedzącej, co spowodowane jest odpływem krwi z płuc i zmniejszeniem obrzęku. Czasem może pojawić się suchy kaszel, niekiedy z odkrztuszaniem pienistej plwociny.

    Przewlekła niewydolność prawej komory

    Tutaj także istotnymi przyczynami są: choroba niedokrwienna, wady zastawek, wady serca oraz kardiomiopatie. Także niewydolność lewokomorowa, prowadząca do zalegania krwi i wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym, powoduje nadmierne obciążenie prawej komory i przyczynia się do rozwoju jej niewydolności.

    W rozwoju niedomogi prawej komory ważną rolę odgrywają choroby płuc. Przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa, pylica czy inne choroby powodujące włóknienie tkanki płucnej i zwężenie naczyń płucnych powodują wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i w następstwie doprowadzają do niewydolności prawej komory.

    Charakterystycznymi objawami są tutaj obrzęki. Wynikają one z zastoju krwi w żyłach i zwiększonego zatrzymywania płynów w ustroju. W ciągu dnia, kiedy chory porusza się, dotyczą głównie kostek. Po przebudzeniu się z całonocnego spoczynku obrzęki pojawiają się głównie w okolicy krzyżowej. Czasami interpretacja obrzęków nie jest łatwa. Mogą one pojawiać się też w przebiegu żylaków, chorób wątroby czy nerek.

    Obrzęki mogą czasem dotyczyć wszystkich jam ciała, mogą prowadzić do wodobrzusza, gromadzenia się płynów w jamie opłucnej lub worku osierdziowym. Przekrwione mogą być błony śluzowe przewodu pokarmowego.

    Innym charakterystycznym objawem jest tkliwość w prawej górnej części brzucha. W skutek zastoju krwi dochodzi do przekrwienia biernego i powiększenia wątroby, co powoduje rozciągniecie jej torebki. To właśnie jest przyczyną nadmiernej wrażliwości chorego na ucisk. Pacjent może wręcz zgłaszać uczucie rozpierającego bólu w tej okolicy.

    Bardzo częstym, czasem nawet pierwszym objawem wczesnej fazy niewydolności prawej komory jest nykturia, czyli częste oddawanie moczu w godzinach nocnych, gdy pacjent śpi.

    Rozpoznanie i leczenie przewlekłej niewydolności serca

    W podstawowym badaniu fizykalnym pacjenta w przewlekłą niewydolnością serca, lekarz będzie starał się, przede wszystkim, stwierdzić podstawowe objawy, o których pisaliśmy wyżej. Dodatkowo, przy osłuchiwaniu serca często zwraca uwagę obecność IV tonu, spowodowanego nasiloną pracą lewego przedsionka. Jeśli niewydolność serca jest spowodowana wadą zastawkową lub wadą serca można wysłuchać także charakterystyczne dla niej szmery. Przy osłuchiwaniu płuc, często stwierdza się rzężenia, zwłaszcza w dolnych polach płucnych. W badaniu RTG można wykazać poszerzenie sylwetki serca, co świadczy o przeroście mięśnia sercowego i jest zjawiskiem niekorzystnym. Także w badaniu EKG można wykazać cechy przerostu serca lub ewentualne zaburzenia rytmu.

    poszerzenie-sylwetki-serca1

    Na dzień dzisiejszy podstawowe znaczenie w diagnostyce niewydolności serca ma badanie echokardiograficzne. Badanie to przede wszystkim umożliwia bardzo precyzyjne określenie przyczyny zaburzeń (wady serca, choroba niedokrwienna, funkcja mięśnia sercowego, przerost mięśnia, poszerzenie jam komór).

    Przewlekłą niewydolność serca można skutecznie leczyć. Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości wynikających z upośledzonego krążenia, wydłużenie życia pacjenta oraz zahamowanie pogłębiania się niedomogi mięśnia sercowego. Bardzo istotne jest zidentyfikowanie przyczyny niewydolności serca i właściwe jej leczenie. W przypadku choroby niedokrwiennej serca, niezbędny może okazać się zabieg angioplastyki lub pomostowania naczyń wieńcowych, w celu poprawienia jego ukrwienia. Jeśli niewydolność spowodowana jest wadą serca lub wadą zastawkową, należy skorygować te nieprawidłowości właściwym zabiegiem kardiologicznym lub kardiochirurgicznym. Prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego także poprawi wydolność serca i zahamuje jego przerost. Również leczenie zaburzeń hormonalnych tarczycy (nadczynność, niedoczynność) lub niedokrwistości może przynieść poprawę wydolności krążenia pacjenta. Jeśli pacjent cierpi na przewlekłą obturacyjna chorobę płuc (POCHP) lub astmę oskrzelową powinien także leczyć właściwą chorobę płuc oraz szczególnie wystrzegać się palenia papierosów.

    W leczeniu objawowym przewlekłej niewydolności serca, podstawowe znaczenie mają leki takie jak: diuretyki oraz ACEI (inhibitory konwertazy angiotensyny). Zwiększają one ilość wydalanych płynów, odbarczając niewydolne serce. ACEI dodatkowo rozkurczają naczynia krwionośne oraz zapobiegają przerostowi mięśnia sercowego. Jeśli pacjent nie toleruj ACEI, wtedy wskazane jest ich zastąpienie brokerami AT1, potocznie zwanymi sartanami. W przypadku, kiedy leczenie to jest niewystarczające, można je uzupełnić beta-blokerami, digoksyną lub lekami rozszerzającymi naczynia.

    Co to jest ostra niewydolność serca?

    O ostrej niewydolności serca mówimy wtedy, gdy upośledzenie jego czynności pojawia się nagle i towarzyszą mu szybko narastające objawy podmiotowe i przedmiotowe. Może być skutkiem upośledzenia funkcji skurczowej lub rozkurczowej serca, często jednak jest to dysfunkcja mieszana.

    Ostra niewydolność serca i jej objawy pojawiają się nagle. Jej przyczynami może być zaostrzenie choroby niedokrwiennej, w tym także zawał. Zawał może dodatkowo powodować pęknięcie ściany serca lub mięśnia brodawkowego, co także pogłębia zaburzenia. Niedokrwienie mięśnia sercowego nagle nasila się (zator lub skurcz naczynia wieńcowego), powoduje gwałtowne niedotlenienie mięśnia sercowego, co skutkuje nagłym upośledzeniem jego funkcji. Jeśli niedokrwienie utrzymuje się dość długo, prowadzi do martwicy mięśnia sercowego i zawału.

    Przyczyny

    Wcześniej istniejąca przewlekła niewydolność serca może nagle ulec dekompensacji i wywołać gwałtowne pogorszenie się wydolności krążenia.

    Przełom nadciśnieniowy, czyli nagły i gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego, powoduje zwiększenie oporu w naczyniach i wymaga od serca większej pracy. Jeśli serce nie jest w stanie przepompować krwi pod odpowiednio wysokim ciśnieniem, pojawiają się objawy jego niewydolności. Podobnie sytuacja ma się z nagle pojawiającymi się zaburzeniami rytmu, które zakłócają jego prawidłową, zsynchronizowaną pracę.

    W przebiegu zapalenia wsierdzia może dojść do uszkodzenia zastawki lub pęknięcia struny ścięgnistej, co prowadzi do nagle pojawiającej się niedomykalności zastawkowej. Ciężkie zakażenia, takie jak posocznica mogą pogorszyć istniejącą już niewydolność.

    Zatory płucne, najczęściej wywołane są skrzepliną, rzadziej natomiast zatorem tłuszczowym lub ciałem obcym. Materiał zatorowy, w zależności od jego rozmiarów, zamyka światło większych lub mniejszych naczyń, powodując wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych i spadek powrotu żylnego do lewej komory. Powoduje to objawy niewydolności serca.

    Tamponada serca to stan, w którym krew wydostaje się z uszkodzonego serca do worka osierdziowego, wypełnia go i powoduje ucisk na serce, uniemożliwiając mu prawidłową pracę. Może do niej dochodzić po urazach klatki piersiowej, po zawałach lub pęknięciu tętniaka serca.

    Guz chromochłonny jest to nowotwór rdzenia nadnerczy, może powodować nagły wyrzut nadmiernej ilości katecholamin, które powodują gwałtowny wzrost ciśnienia i przyspieszenie akcji serca.

    Objawy ostrej niewydolności serca

    Ostra niewydolność serca może przejawiać się zmniejszeniem rzutu, zastojem wstecznym albo jako kombinacja wyżej wymienionych zjawisk. Może dotyczyć prawej lub lewej komory, lub też ich obu. Zmniejszony rzut powoduje, że do łożyska naczyniowego pompowana jest mniejsza ilość krwi. Zastój wsteczny polega na tym, że dana komora serca nie jest w stanie przepompować całej napływającej do niej krwi, w skutek czego gromadzi się ona w żyłach.

    Zmniejszenie rzutu serca objawia się bladością skóry i zimnymi potami, co spowodowane jest ograniczeniem ukrwienia skóry. Przy niewydolności krążenia, organizm w pierwszej kolejności ogranicza przepływ krwi przez skórę, tak aby utrzymać jak najlepsze ukrwienie najważniejszych narządów. Dodatkowo w skutek niedostatecznego ukrwienia mózgu mogą wystąpić zaburzeniami koncentracji, apatia, senność, utrata przytomności. Innymi objawami są spadek ciśnienia krwi (hipotonia), słabe, ledwo wyczuwalne tętno. Nagle pojawiający się skąpomocz, spowodowany jest zmniejszeniem ukrwienia nerek i zmniejszeniem ich możliwości filtracyjnych.

    Duszność, suchy kaszel (czasem z odkrztuszaniem pienistej plwociny), rzężenia, obrzęk płuc, spowodowane są zastojem krwi w naczyniach płucnych i przesiąkaniem płynu do pęcherzyków. Objawy te pojawiają się przy ostrej niewydolności lewej komory.

    Badania

    Przy podejrzeniu ostrej niewydolności serca należy wykonać podstawowe badania diagnostyczne. Wynik EKG przeważnie jest nieprawidłowy, może wskazać nam na przyczyny (choroba niedokrwienna, zawał, zaburzenia rytmu), które spowodowały ostrą niewydolność serca. Badania laboratoryjne – takie jak morfologia, kreatynina, mocznik, glukoza, troponina, CKMB, pomocne są przy ustaleniu przyczyny niewydolności.

    RTG klatki piersiowej może wykazać przerost mięśnia serca lub cechy zastoju krwi w krążeniu płucnym. Echokardiografia uwidacznia zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej mięśnia sercowego.

    Leczenie

    Ostra niewydolność serca wymaga hospitalizacji. Zarówno w celu ustalenia przyczyny, jak i wprowadzenia odpowiedniego leczenia.

    Podanie tlenu poprawia wysycenie nim krwi, co zmniejsza stopień niedokrwienia mięśnia sercowego, mózgu oraz innych tkanek i narządów. Przy zmniejszonym rzucie serca, podawanie płynów izotonicznych zwiększa wypełnianie się komór serca podczas rozkurczy i zwiększa objętość wyrzutową krwi.

    Azotany zwiększają powrót żylny krwi i poprawiają ukrwienie mięśnia sercowego, obniżają ciśnienie tętnicze krwi. Nitroprusydek sodu stosuje się gdy przyczyną niewydolności jest wysokie ciśnienie tętnicze, nie należy go stosować w przypadku współistniejącego niedokrwienia mięśnia serca. Obu grup leków nie powinno się stosować u pacjentów, u których nastąpił spadek ciśnienia.

    Leki moczopędne zwiększają wydalanie wody i sodu z organizmu, zmniejszają obrzęki spowodowane zastojem, obniżają ciśnienie tętnicze krwi.

    Leki działające inotropowo dodatnio zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego i tym samym mogą zwiększać objętość wyrzutową. Wskazane są w przypadku objawów hipoperfuzji, czyli niedostatecznego ukrwienia narządów i tkanek. Do tej grupy leków należą między innymi (dobutamina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, milrinon, glikozydy nasercowe).

    Leki antyarytmiczne wskazane są, gdy przyczyną niewydolności serca jest zaburzenie rytmu jego pracy. Stosuje się przede wszystkim amniodaron. Przeciwwskazane jest stosowanie leków klasy Ic.

    Rokowanie w ostrej niewydolności serca jest uzależnione od przyczyny ją wywołującej, choć generalnie można powiedzieć, że jest złe.

    Autor: Artur Gwoździowski

    Skomentuj →

Photostream