• Padaczka, epilepsja – rodzaje, leczenie

    Padaczka (inaczej epilepsja bądź też choroba św. Walentego) – choroba o złożonej, różnej etiologii cechująca się pojawianiem napadów padaczkowych. Napad padaczkowy zaś jest wyrazem przejściowych zaburzeń czynności mózgu polegających na nadmiernych i gwałtownych, samorzutnych wyładowaniach bioelektrycznych w komórkach nerwowych.

    Biochemicznymi przyczynami pojawiania się tych wyładowań mogą być:

    • zaburzenia równowagi pomiędzy neuroprzekaźnikami pobudzającymi i hamującymi
    • obniżony próg pobudliwości neuronów spowodowany np. zaburzeniami elektrolitycznymi
    • zaburzenia pracy pompy sodowo-potasowej wynikające z niedoboru energii

    14 lutego obchodzony jest Dzień Chorego na Padaczkę.

     

    Epidemiologia

    Padaczka jest powszechną chorobą, dotkniętych jest nią ok. 1% ludzi w Polsce (ok. 400 tys.). Co ważne – padaczka jest chorobą ludzi młodych. W 80% ujawnia się przed 20 rokiem życia.

    Rodzaje napadów padaczkowych (podział Gastaut)

     

    • Padaczki uogólnione
    • pierwotnie uogólnione
    • wtórnie uogólnione
    • nieokreślone uogólnione
    • Padaczki częściowe
    • Padaczki nie sklasyfikowane

     

    Padaczki uogólnione

    • napady małe (petit mal)

    Występują zazwyczaj u dzieci i charakteryzują się krótkotrwałymi epizodami zaburzeń świadomości bez utraty przytomności: dziecko jakby na chwilę się zagapia, po czym podejmuje przerwaną czynność.

    • napady miokloniczne

    Bez utraty przytomności dochodzi do kilku zrywań niektórych grup mięśniowych.

    • napady atoniczne

    Chory nagle pada, jakby ugięły się pod nim nogi i traci przytomność na kilka minut.

    • napady toniczno-kloniczne (grand mal)

    Chory nagle pada na ziemię, traci przytomność, dochodzi do wyprężania kończyn i tułowia, czasami przygryzienie języka, ślinotoku, zsinienia spowodowanego bezdechem, zaburzenie funkcji zwieraczy (faza toniczna), wszystko to trwa kilka sekund, po czym następuje rytmiczne zrywanie (drgawki) kończyn i tułowia, utrzymujące się do 5 min (faza kloniczna). W czasie napadu może wystąpić tylko jedna z tych faz (napad toniczny lub kloniczny).

    Padaczki częściowe

    • napady częściowe proste
    • napady częściowe złożone.

    Padaczki związane z wiekiem

    • zespół Ohtahary
    • zespół Westa
    • zespół Lennoxa-Gastauta
    • zespół Friedmana – piknolepsja
    • padaczka Rolanda
    • zespół Landaua-Kleffnera

    Napady ogniskowe objawowe

    • padaczka skroniowa
    • padaczka czołowa
    • padaczka ciemieniowa
    • padaczka potyliczna
    • padaczka Kożewnikowa
    • mieszane np. skroniowo-czołowa

    Padaczki o określonej etiologii

    • padaczka w guzach mózgu
    • padaczka poudarowa
    • padaczka alkoholowa
    • padaczka poinfekcyjna
    • padaczka po kraniotomii
    • padaczka polekowa
    • padaczka odruchowa (wywołana powtarzającymi się seriami bodźców świetlnych bądź akustycznych)

    Stan padaczkowy

    Powtarzające się jeden za drugim napady padaczkowe trwające powyżej 5 minut, bez odzyskania przytomności, czasem z chwilowym bezdechem są stanem zagrożenia życia. Wymagają natychmiastowej hospitalizacji i podjęcia pilnego leczenia. Występują bez uchwytnej przyczyny lub po zmianie, odstawieniu nagłym leków (w szczególności hormonalnych), w trakcie infekcji u chorego z epilepsją, itp. Chory zagrożony jest m.in. obrzękiem mózgu, obrzękiem płuc, hipertermią.

    Przyczyna padaczki i napadów padaczkowych

    Padaczka nie jest chorobą dziedziczną. Dziedziczny jest niski próg pobudliwości komórek nerwowych mózgu. Czynniki predysponujące do wystąpienia napadów padaczki:

     

    • urazy mózgu – wiele zmian, występujących w trakcie bezpośrednich reakcji kompensacyjnych może przyczynić się do wystąpienia drgawek. Ponadto istnieje hipoteza, że blizna glejowa powstała po urazach mózgu jest czynnikiem indukującym powstawanie ogniska padaczkowego.
    • bodźce świetlne – częstokroć zdarza się, że bodźce świetlne (np. z gry komputerowej, naturalne migotanie ekranu komputera, oglądanie słońca przez drzewa w trakcie jazdy samochodem, dyskoteka, itp.) powodują napad padaczkowy. Często gwałtowne wyjście z ciemnego miejsca na mocne światło słoneczne może przyczynić się do napadu. W szpitalach wywołuje się za pomocą migoczącej lampy ataki w celu obserwacji i badań.
    • zmiany hormonalne – do napadu mogą przyczynić się wahania hormonalne związane z menstruacją. Kobiety znacznie bardziej narażone są na atak w końcowej fazie cyklu. Zmiany związane z dojrzewaniem mogą spowodować uaktywnienie się padaczki.
    • zmiana aktywności falowej mózgu – padaczka może pojawiać się w okolicach przejścia od snu do czuwania i na odwrót.
    • stany gorączkowe
    • stan fizjologiczny organizmu
    • niedotlenienie
    • zmniejszona zawartość CO2 we krwi,
    • niedocukrzenie,
    • niewydolność adrenergiczna,
    • zwiększony poziom progesteronu,
    • zaburzenia wodno-elektrolitowe,
    • zmęczenie i brak snu

     

    Leczenie

    Leczenie padaczki opiera się na kilku podstawowych zasadach:

    • precyzyjnym rozpoznaniem choroby, zwłaszcza gdy napady padaczkowe wystąpiły po raz pierwszy po trzydziestym roku życia bez uchwytnej przyczyny zewnętrznej (wykluczenie np. guzów mózgu)
    • zawsze jeżeli to tylko możliwe stosowanie monoterapii (politerapia w przypadku niemożliwości kontroli pojedynczym lekiem)
    • wdrażanie leczenia – wprowadzanie leku powoli, aż do uzyskania odpowiedniej dawki
    • odstawienie leczenia – powoli zmniejszając dawkę
    • zmiana leków – na zakładkę, powoli odstawiając jeden i powoli wprowadzając drugi
    • leczenie długotrwałe
    • stosowanie odpowiedniego leku do konkretnego rodzaju napadu
    • stosowanie odpowiednio dużej dawki leku
    • monitorowanie stężenia leku w surowicy – w niektórych przypadkach

    Leki pierwszego rzutu:

    • napady pierwotnie uogólnione – kwas walproinowy
    • napady wtórnie uogólnione – karbamazepina
    • napady częściowe – karbamazepina
    • zespół Westa – vigabatryna, sterydy, ACTH
    • padaczka rolandyczna – karbamazepina

    Leczenie napadu padaczkowego:

    • 10 mg diazepamu powoli i.v. lub 2 mg klonazepamu i.v., tlen
    • jeżeli napady nie ustępują – powtórzenie dawki, tlen
    • jeżeli napady nie ustępują – 20 mg diazepamu i.v. oraz fenytoina 15 mg/kg i.v. (do drugiej żyły nie szybciej niż 50 mg/kg), 40% glukoza, kokarboksylaza, tlen
    • jeżeli napady nie ustępują – diazepam 100 mg we wlewie kroplowym w 500 mg glukozy (40 ml/h) i.v.
    • jeżeli napady nie ustępują – możliwe zastosowanie innych leków – fenobarbital, lidokaina, klometiazol
    • jeżeli napady nie ustępują – znieczulenie ogólne

    Pierwszym skutecznym lekiem był fenobarbital, jednak z uwagi na rozliczne działania uboczne mający znaczenie praktycznie historyczne (z wyjątkiem leczenia stanu padaczkowego). Stopniowo wychodzi też z użycia fenytoina i prymidon także z uwagi na działania uboczne. Dąży się do ograniczenia w przewlekłym stosowaniu benzodiazepin (diazepam, klonazepam) z uwagi na łatwość uzależnienia. Duża w tym rola leków nowych generacji (gabapentyna, lamotrygina i inne), które są dobrze tolerowane.

    Istotne jest dążenie do wyeliminowania napadów lub (jeśli to nie jest możliwe) do kontrolowania napadów, przy akceptowalnych objawach ubocznych farmakoterapii. Przyjmuje się, że każdy napad padaczki toruje drogę następnemu napadowi. Tak więc wdrożenie właściwego leczenia na samym początku choroby daje największe szanse na ustąpienie napadów w trakcie leczenia. Daje też nadzieję na uzyskanie dobrych wyników przy niezbyt dużych dawkach leków. W niektórych przypadkach padaczki znaczącą pomoc dla lekarza leczącego może stanowić zapis EEG. Jego normalizacja w połączeniu z lepszą kontrolą choroby świadczy o skuteczności leczenia. Jest to szczególnie przydatne w okresie remisji, gdy pojawia się możliwość zmniejszania dawki leków. Zmniejszanie dawki leków pod kontrolą EEG jest najbezpieczniejszą formą leczenia w okresie remisji.

    Jednakże nie należy przeceniać znaczenia badania EEG w przebiegu padaczki a szczególnie w rokowaniu; zdarzają się chorzy z ciężkimi napadami i minimalnymi zmianami w zapisie, są też przypadki odwrotne- dużym zmianom w EEG nie towarzyszy występowanie napadów.

    Problemem dużo trudniejszym niż wdrożenie leczenia jest decyzja o jego zakończeniu. Przyjmuje się, że można stopniowo obniżać dawki leków po pięcioletnim okresie bez napadów i przy założeniu, że w okresie stopniowego odstawiania leków nie nastąpi pogorszenie zapisów EEG pacjenta. Im dłużej trwało leczenie tym bardziej ryzykowna w skutkach może być decyzja o zakończeniu leczenia i pacjent powinien być poinformowany o zwiększonym ryzyku wystąpienia napadu podczas stopniowego odstawiania leków.

    Problemem jest też samowolne odstawienie leków przez chorego; w niektórych przypadkach mogą wystąpić napady gromadne a nawet stan padaczkowy. Stąd istotna jest troska rodziny chorego, aby przyjmował on leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

    Czasem ważne jest uwzględnienie w leczeniu innych zaburzeń u pacjenta (np. zespołów depresyjnych, stanów dysforii, złego samopoczucia, problemów z bezsennością). Wiele leków (np. karbamazepina) potrafi łączyć działanie przeciwpadaczkowe z psychotropowym.

    Pierwsza pomoc w napadzie padaczkowym

    Osobę mającą napad padaczkowy:

    • ułożyć na boku, aby zapobiec zakrztuszeniu lub zadławieniu, szczególnie jeśli chory wymiotuje
    • nie podawać nic do picia
    • ochronić (szczególnie głowę) przed okaleczeniem o okoliczne przedmioty
    • nie powstrzymywać na siłę drgawek
    • rozpiąć pasek, kołnierz koszuli, aby ułatwić oddychanie
    • nie wkładać niczego między zęby, szczególnie nic twardego. Nie otwierać siłą zaciśniętych szczęk
    • zachować spokój, dopiero jeżeli po 2-3 minutach atak nie mija, wezwać pogotowie
    • po ataku osoba może mieć problem z logicznym kontaktem, mówieniem, kojarzeniem faktów i samodzielnym chodzeniem, wiec powiedzieć spokojnie, co sie stało i pomóc usiąść lub dojść do łóżka i pozwolić odpocząć. Atak naprawdę jest sporym wysiłkiem umysłowym i fizycznym.

    Problemy społeczne

    Padaczka jest chorobą często skrywaną przez chorego. Wynika to częściowo ze społecznej nieznajomości sposobów pomocy choremu gdy zdarzy się napad. Wielu chorych jest społecznie izolowanych, co potęguje poczucie samotności, odosobnienia i rodzi niepełnosprawność. Wieloletni przebieg choroby może powodować powstawanie objawów encefalopatii, a także charakteropatii, zwłaszcza w przypadku niestosowania się chorego do zaleceń lekarskich. Aby tego uniknąć należy chorobę leczyć intensywnie (zob. Leczenie), starając się kontrolować napady. Ideałem byłaby sytuacja całkowitego wyeliminowania napadów przy akceptowalnych objawach ubocznych farmakoterapii. Stąd ważne jest wczesne wykrycie i leczenie choroby – co daje choremu wiele szans na taki, korzystny przebieg leczenia. Obecne leki dają duże szanse na komfort leczenia (małe działania uboczne). Ważne jest unikanie sytuacji mogących sprowokować wystąpienie napadu (np. brak snu, alkohol, błyski świetlne na dyskotece itp).

    Akceptacja choroby, wykorzystanie szansy jaką daje właściwe jej leczenie sprawa, że wielu epileptyków jest w stanie prowadzić prawie normalne życie, z sukcesem rodzinnym i zawodowym.

    Znani epileptycy

    • Gajusz Juliusz Cezar
    • Bolesław II Pobożny z Przemyślidów
    • Konrad von Wallenrode, wielki mistrz zakonu krzyżackiego
    • Bohdan Zenobi Chmielnicki herbu Abdank
    • Elżbieta Habsburżanka, pierwsza żona Zygmunta Augusta
    • Katarzyna Habsburżanka, trzecia żona Zygmunta Augusta
    • Andrzej Wróblewski (malarz)
    • Michał Czajkowski herbu Jastrzębiec
    • Gustaw Flaubert
    • Fiodor Dostojewski
    • Ian Curtis lider Joy Division
    Skomentuj →

Photostream