• Rak jelita grubego (ca recti) – objawy, leczenie

    Rak jelita grubego (ca recti) – objawy, leczenie

    lekarz Dominika Paradowska z onko-med.pl

    Rak jelita grubego – nowotwór złośliwy rozwiający się okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie.

    Epidemiologia

    Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
    W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
    Zachorowalność: 15/100000/rok dla kobiet; 25/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2002).
    Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
    Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy.


    Etiopatogeneza

    Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

    Czynniki genetyczne

    Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

      Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

     

    • Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych – APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów – K-ras.
    • Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
    • Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

     

    Czynniki środowiskowe

     

    • Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.
    • Palenie papierosów.
    • Brak wysiłku fizycznego.
    • Powtarzające się zaparcia.
    • Wiek.

     

    Stany przedrakowe

    Przyczyny raka jelita grubegorak sporadyczny65 – 85%rak występujący rodzinnie10 – 30%HNPCC1 – 5%FAP0,5%innepozostała część

     

    • Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.
    • Zespół Lyncha.
    • Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.
    • Inne zespoły polipowatości – zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.
    • Choroby zapalne jelita grubego → wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

     


    Objawy

    • Krwawienie utajone
    • Bóle brzucha
    • Zmiana rytmu wypróżnień
    • Krwawienie jawne
    • Chudnięcie
    • Niedokrwistość
    • Wyczuwalny guz
    • Wzdęcie brzuucha
    • Brak łaknienia
    • Gorączka
    • Niedrożność

    Rozpoznanie

    Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.


    Badania laboratoryjne

     

    • Niedokrwistość niedobarwliwa – zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.
    • Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.
    • Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

     

    Kolonoskopia - rak jelita grubego


    Endoskopia

    Kolonoskopia – umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.


    Badania obrazowe

    1. USG jamy brzusznej
    2. Tomografia komputerowa
    Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.
    3. Endosonografia
    4. Rezonans magnetyczny
    Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy.
    5. Pozytronowa tomografia emisyjna – dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy.


    Badanie morfologiczne

    W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.


    Rozpoznanie różnicowe

     

    • Choroba uchyłkowa okrężnicy.
    • Guzki krwawnicze.
    • Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.
    • Inne nowotwory jelita – chłoniak, rakowiak.

     

    Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).

     Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).

    Podziały

    Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

     

    • Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
    • Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).
    • Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
    • Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
    • Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
    • Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).
    • Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
    • Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

     

    Obraz histopatologiczny karcinodu; barwienie hematoksyliną i eozyną.
    Obraz histopatologiczny karcinodu; barwienie hematoksyliną i eozyną.

    Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

     

    • Polipowaty.
    • Owrzodziały i grzybiasty.
    • Owrzodziały i zwężający.
    • Rozlegle naciekający.

     


    Klasyfikacja Dukesa

    Klasa opis

    A) nowotwór nie przekracza ściany jelita
    B) nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej
    C) przerzuty w węzłach chłonnych
    D) przerzuty odległe

    Klasyfikacja Astlera-Colera

    Klasa opis

    A)  rak ograniczony do błony podśluzowej
    B1) rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
    B2) rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
    C1) jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
    C2) jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
    D)  przerzuty odległe

    Klasyfikacja TNM

    N – okoliczne węzły chłonne
    NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
    N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
    N1 przerzuty nowotworu w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
    N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
    M – przerzuty odległe
    MX nie można ocenić występowania przerzutów odległychM0nie stwierdza się przerzutów odległych
    M1 stwierdza się przerzuty odległe

    Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM)

    Stopień 0  TisN0M0
    Stopień I   T1N0M0T2N0M0
    Stopień II  T3N0M0T4N0M0
    Stopień III  każdy TN1M0każdy TN2M0
    Stopień IV każdy Tkazdy NM1

    Leczenie

    Wybór metody leczenia

    Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu):

    Stopień 0 – chirurgia
    Stopień 1 – chirurgia
    Stopień 2 – radioterapia potem ewentualnie chemioterapia
    Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia
    Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

    Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej:

    Stopień 0 – chirurgia
    Stopień 1 – chirurgia
    Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie chemioterapia
    Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia
    Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

    Leczenie chirurgiczne

    Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

    Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)
    Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
    Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
    Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
    Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

    Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu):

    Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
    Stopień 1 – resekcja przednia
    Stopień 2 – resekcja przednia
    Stopień 3 – resekcja przednia
    Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

    Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

    Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
    Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
    Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
    Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
    Stopień 4 – zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)


    Radioterapia

    Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

    Radykalna radioterapia raka odbytnicy

    → radioterapia przedoperacyjna

    Wskazania:

    • rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8-10 cm od brzegu odbytu).
    • miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0)
    • miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej)

    Technika:

    Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokości promontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne.


    Schematy leczenia:

    • radioterapia krótkotrwała – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5-7 dni do dawki całkowitej 25 Gy
    • radioterapia długotrwała – napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5-5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50-50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna

    Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią:

    • folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mgm² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania
    • FA 20 mg/m² i FU 400 mgm² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania

    → radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)

    Wskazania:

    Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym:

    • naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
    • zajęcie węzłów chłonnych
    • szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
    • zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych
    • niski stopień dojrzałości nowotworu
    • przedziurawienie ściany jelita

    Technika:

    Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500-5000 Cgy/T.

    → radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy

    Wskazania:

    • miejscowo zaawansowany rak odbytnicy
    • chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny
    • wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych

    Technika:

    Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii.


    Radioterapia paliatywna

    Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

    ChemioterapiaChemioterapia uzupełniająca (adiuwantowa)

    Wskazania:

    Wskazaniami są niekorzystne czynniki rokownicze identyczne identyczne jak w przypadku wskazań do radioterapii pooperacyjnej.

    Schemat leczenia:

    →rak odbytnicy – patrz radiochemioterapia
    →rak okrężnicy: cykliczne stosowanie programu złożonego z fluorouracylu (FU) i folinianu wapnie (FA) – na przykład FA 20 mg/m² i 5FU 370 mg/m² dziennie przez 5 kolejnych dni w cyklach co 28 dni, powtórzonych 6 razy – cykl Mayo.
    W ostatnich latach toczą się badania nad wykorzystaniem innych leków w chemioterapii raka jelita grubego takich jak: irinotekan, oksaliplatyna, kapecytabina, UFT.


    Chemioterapia paliatywna

    Obecnie nie zaleca się rutynowo chemioterapii paliatywnej u wszystkich chorych na raka jelita grubego w stadium uogólnienia choroby. Stosuje się irinotekan w skojarzeniu z FU i FA. Paliatywna chemioterapia u prawidłowo kwalifikowanych chorych może prowadzić do okresowej poprawy jakości życia i jego znamiennego wydłużenia.

    Rokowanie

    Stopień 5-letnie przeżycie
    0)  100%
    I)   85-100%
    II)  50-80%
    III) 30-60%
    IV) <5%

    Przeciętny odsetek 5-letnich przeżyć wynosi ~45% (w Polsce tylko 25%). Rokowanie w raku jelita grubego można poprawić dzięki badaniom przesiewowym w populacji bezobjawowej.

    Profilaktyka

    Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celoksyb. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.


    Badania przesiewowe

    Metody:

    • test na obecność krwi utajonej w kale
    • sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu
    • pełna kolonoskopia

     

    Skomentuj →

Skomentuj artykuł

Cancel reply

Photostream