• Rak płuc – rodzaje, objawy, leczenie

    Rak płuc – rodzaje, objawy, leczenie

    lekarz Dominika Paradowska z onko-med.pl

    Rak płuca (inna, niekiedy stosowana nazwa rak oskrzela) – najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy.

    Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i chemioterapię – co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu.

    Epidemiologia

    Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat.

    Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets, vol.1, Marzec 2002):

    Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets, vol.1, Marzec 2002):

     

    Etiologia

    Palenie tytoniu

    Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu. Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu.

    Przekrój przez płuca. Biały fragment w górnym płacie to rak. Czarne zabarwienia w pozostałych miejscach wskazują, że pacjent był palaczem.

     Przekrój przez płuca. Biały fragment w górnym płacie to rak. Czarne zabarwienia w pozostałych miejscach wskazują, że pacjent był palaczem.

    Procent raków płuca przypisywanych wpływowi palenia tytoniu w krajach rozwiniętych.

    35-69 lat 70 lat+ Wszyscy
    Mężczyźni 93,9% 90,3% 92,5%
    Kobiety 68,8% 68,9% 68,8%
    Wszyscy 88,7% 84,3% 86,6%

    Inne

    Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.

    • azbest
    • chrom
    • arsen
    • krzemionkę
    • radon
    • węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne
    • promieniowanie jonizujące

    Znaczenie mają ponadto:

    • zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza
    • czynniki dziedziczne

    Radon

    Radon jest bezbarwnym i bezzapachowym gazem powstającym w wyniku rozpadu radioaktywnego radu, który z kolei jest produktem rozpadu uranu znajdującego się w skorupie ziemskiej. Produkty rozpadu promieniotwórczego jonizują materiał genetyczny, co wywołuje mutacje, które czasami mogą doprowadzić do powstania nowotworu. Ekspozycja na radon jest po paleniu tytoniu drugim głównym czynnikiem sprawczym raka płuc.

    Stężenia radonu wahają się miejscowo w zależności od składu miejscowej gleby i skał. Przykładowo na obszarach takich jak Kornwalia w Wielkiej Brytanii (gdzie pod warstwą gleby występuje granit), radon jest poważnym problemem i budynki muszą być dobrze wentylowane, aby obniżyć stężenie radonu. Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (EPA) podaje, że jeden na 15 domów w USA ma podniesiony poziom radonu powyżej normy wyznaczonej na 4 pikokiury na litr (pCi/l). Stan Iowa ma najwyższe średnie stężenia radonu w Stanach Zjednoczonych. Wykonane tam badania wykazały o 50% większe ryzyko wystąpienia raka płuca przy dłuższej ekspozycji na aktywność promienotwórczą ponad wyznaczone przez EPA 4 pCi/l.

    Azbest

    Azbest może powodować różne choroby płuc, zwiększa także ryzyko raka płuc. Azbest i palenie papierosów działają synergistycznie w wywoływaniu raka płuca.

    Azbest może także wywoływać nowotwór złośliwy opłucnej, zwany międzybłoniakiem opłucnej.

    Wirusy

    Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuc u zwierząt, a niedawne badania sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów należą: ludzki wirus brodawczaka, wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus.

    Patofizjologia

    Podobnie jak w przypadku innych raków, rak płuca jest inicjowany przez aktywację onkogenów lub inaktywację genów supresorowych.

    Onkogeny to jedne z genów odpowiedzialnych za powstanie nowotworu. Protoonkogeny przekształcają się w onkogeny w wyniku ekspozycji na określone karcynogeny. Mutacje protoonkogenu K-ras są odpowiedzialne za 20-30% niedrobnokomórkowych raków płuca.

    Uszkodzenia chromosomów mogą doprowadzić do utraty heterozygotyczności. To z kolei może spowodować inaktywację genów supresorowych. Uszkodzone chromosomy 3p, 5q, 13q i 17p są szczególnie powszechne w raku drobnokomórkowym płuca. Gen supresorowy TP53, zlokalizowany na chromosomie 17p jest często nieprawidłowy (zmutowany).

    Mutacje genów skutkują zmianami ekspresji białek takich jak: p53, Bcl-2 czy Bax, które to zmiany według niektórych autorów mają wpływ na rokowanie u chorych na raka płuca.

    Z rakiem płuca jest powiązanych kilka polimorfizmów genetycznych. Dotyczą one m.in. genu kodującego interleukinę 1, cytochrom P450, promotory apoptozy, takie jak kaspaza-8. oraz cząsteczki naprawiające DNA, jak XRCC1. Ludzie posiadający pewne formy tych genów mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka płuca po wystąpieniu ekspozycji na karcynogeny.

    Klasyfikacja


    Podział histologiczny wg WHO

    Obraz histopatologiczny drobnokomórkowego raka płuca. Materiał biopsyjny.

     Obraz histopatologiczny drobnokomórkowego raka płuca. Materiał biopsyjny.


    Częstość występowania nowotworow złośliwych płuca

    Typ histologiczny                                              Częstość (%)
    Niedrobnokomórkowy rak płuca                              80,4
    Drobnokomórkowy rak płuca                                  16,8
    Rakowiak                                                               0,8
    Mięsak                                                                   0,1
    Nieokreślony rak płuca                                            1,9


    Podtypy niedrobnokomórkowego raka płuc


    Podtyp histologiczny
                      Częstość występowania pośród wszystkich nowotworów złośliwych płuca (%)
    Rak płaskonabłonkowy płuca                                   31,1
    Gruczolakorak (nieokreślony)                                   23,2
    Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy                                3,0
    Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy                             1,2
    Gruczolakorak brodawkowaty                                     0,7
    Rak mukoepidermoidny                                              0,1
    Rak gruczołowy, torbielowaty                                      0,04
    Inne określone gruczolakoraki                                     1,1
    Rak wielkokomórkowy                                              10,7
    Rak olbrzymio- i wrzecionowatokomórkowy                  0,4
    Inny/nieokreślony niedrobnokomórkowy rak płuca         8,9

     

    • Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny.
    • Rak anaplastyczny drobnokomórkowy
      • mieszany
    • Rak gruczołowy
      • zrazikowy
      • brodawkowy
      • oskrzelikowo-pęcherzykowy
      • lity, z produkcją śluzu
      • mieszany + warianty:
        • wysokozróżnicowany płodowy
        • śluzowy
        • torbielowaty śluzowy
        • z komórek sygnetowatych
        • z komórek jasnych
    • Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:
      • neuroendokrynny
      • bazaloidny
      • typu lymphoepithelioma
      • z komórek jasnych
      • rabdoidny
    • Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)
    • Rakowiak (typowy i atypowy)
    • Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)
    • Inne typy

     

    Podział kliniczny

    Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

     

    • Rak drobnokomórkowy (SCLC) – nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% – 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.
    • Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) – oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% – 80%) i radioterapii.
      • Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% – 40%, wg Harrisona 29%)
      • Gruczolakorak (AC) (około 25% – 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli
      • Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)

     

    Przerzuty

    Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. Można określić miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich.

    Położony obwodowo guz płuca lewego w klasycznym radiogramie klatki piersiowej.

     Położony obwodowo guz płuca lewego w klasycznym radiogramie klatki piersiowej.

    Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.


    Ocena zaawansowania choroby

    Powyższy guz w badaniu tomokomputerowym

     Powyższy guz w badaniu tomokomputerowym

    Klasyfikacja TNM w raku niedrobnokomórkowym płuca

    W ocenie stopnia zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca stosuje się międzynarodową klasyfikację TNM, w której bierze się pod uwagę cechy guza pierwotnego w płucu, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.


    Guz pierwotny (cecha T)

    Tx –   guz stwierdzony na podstawie wykazania obecności komórek nowotworowych w popłuczynach oskrzelowych, ale nie uwidoczniony w badaniu bronchoskopowym bądź radiologicznym
    T0 –   brak cech guza pierwotnego
    Tis –  rak przedinwazyjny (in situ)
    T1 –  guz o największym wymiarze ≤ 3 cm, otoczony tkanką płuc lub opłucną trzewną, w bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych
    T2 –  guz posiadający jedną z cech:

    • największy wymiar > 3 cm
    • naciekający oskrzele główne w odległości ≥ 2 cm od ostrogi tchawicy
    • naciekający opłucną trzewną
    • powodujący niedodmę lub zapalenie płuca wywołane przez obturację oskrzela i sięgające do wnęki płuca, lecz nie obejmujące go całego

    T3 –  gdy występuje jedna z cech:

    • guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej (w tym guz Pancoasta), przeponę, opłucną przylegającą do śródpiersia, osierdzie
    • guz oskrzela głównego leżący w odległości < 2 cm od ostrogi tchawicy, ale jej nienaciekający
    • guz, któremu towarzyszy niedodma lub zapalenie całego płuca wywołane obturacją oskrzela

    T4 –  gdy występuje jedna z cech:

    • guz każdej wielkości naciekający śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę i jej ostrogę, przełyk, trzon kręgu
    • guz z wysiękiem nowotworowym w jamie opłucnej
    • guz z obecnością innych odrębnych ognisk raka w tym samym płacie płuca


    Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych (cecha N)

    Nx – ocena regionalnych węzłów chłonnych jest niemożliwa
    N0 – nie stwierdza się przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
    N1 – przerzuty do węzłów przyoskrzelowych lub wnękowych po tej samej stronie co guz lub ich naciekanie
    N2 – przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie guza i węzłów pod ostrogą tchawicy
    N3 – gdy spełniona jest jedna z cech:

    • przerzuty do węzłów wnękowych lub śródpiersiowych po stronie przeciwnej niż guz
    • przerzuty do węzłów nadobojczykowych


    Przerzuty odległe (cecha M)

    Mx – ocena obecności przerzutów odległych niemożliwa
    M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych
    M1 – przerzuty odległe obecne (w tym obecne odrębne ognisko lub ogniska raka w innym płacie płuca)

    Stopień zaawansowania klinicznego raka niedrobnokomórkowego płuca

    Stopień zaawansowania klinicznego (ang. staging) zależy od stopnia poszczególnych cech w klasyfikacji TNM i ma znaczenie w wyborze metody leczenia choroby, a szczególnie w kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego.

    stopień T N M
    rak utajony x 0 0
    0 is 0 0
    IA 1 0 0
    IB 2 0 0
    IIA 1 1 0
    IIB 2 1 0
    3 0 0
    IIIA 1 2 0
    2 2 0
    3 1 0
    3 2 0
    IIIB każdy 3 0
    4 każdy 0
    IV każdy każdy 1

    Histologiczne stopnie złośliwości raka niedrobnokomórkowego płuca (ang. grading)

    • GX – nie można ocenić stopnia zróżnicowania
    • G1 – rak dobrze zróżnicowany
    • G2 – rak średnio zróżnicowany
    • G3 – rak słabo zróżnicowany
    • G4 – rak niezróżnicowany

    Stopnie zaawansowania klinicznego raka drobnokomórkowego płuca

    W ocenie stopnia zaawansowania raka drobnokomórkowego nie stosuje się klasyfikacji TNM. Ze względu na szybki wzrost tego typu nowotworu, skłonność do prawie natychmiastowego powstawania przerzutów i wpływ tych faktów na przebieg terapii wyróżnia się jedynie dwa stopnie zaawansowania:

    • LD (postać ograniczona) – nowotwór nie przekracza połowy klatki piersiowej, może zajmować węzły chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz węzły śródpiersiowe i nadobojczykowe po obu stronach, chorobie może towarzyszyć wysięk w opłucnej po stronie guza
    • ED (postać rozsiana) – wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej

    Objawy

    Objawy podmiotowe

    Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w większosci przypadków są to objawy niecharakterystyczne.

    • Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej
      • przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)
      • duszność
      • ból w klatce piersiowej
      • krwioplucie
      • powtarzające się zapalenie płuc
      • zespół żyły głównej górnej
      • zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)
      • zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)
      • chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)
    • Objawy przerzutów odległych
      • objawy przerzutów do kości – ból kości, złamania patologiczne
      • objawy przerzutów do mózgu – ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości
      • objawy przerzutów do wątroby – ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka
    •  Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe)
      o zespół Cushinga
      o SIADH
      o hiperkalcemia
      o ginekomastia
      o wzrost stężenia kalcytoniny we krwi
      o zwiększone stężenie LSH i FH
      o hipoglikemia
      o nadczynność tarczycy
      o zespół rakowiaka
      o zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe
      o toczeń rumieniowaty układowy
      o twardzina układowa
      o encefalopatia
      o zespół Lamberta-Eatona
      o osteodystrofia przerostowa (osteoartropatia przerostowa)
      o palce pałeczkowate
      o objaw Trousseau
      o DIC
      o niedokrwistość
      o kłębuszkowe zapalenie nerek
      o zespół nerczycowy

     

    Objawy w badaniu przedmiotowym

     

    • osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej
    • powiększenie węzłów chłonnych
    • powiększenie wątroby
    • nieprawidłowości w badaniu neurologicznym
    • palce pałeczkowate
    • cechy wyniszczenia

    Badania dodatkowe

    Diagnostyka obrazowa

    W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:

    Badanie RTG klatki piersiowej

    Zmiany radiologiczne w raku płuca:
    cień okrągły w miąższu płuca
    niedodma
    powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia
    obecność płynu w jamie opłucnowej
    przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz
    uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z porażeniem nerwu przeponowego

    Należy pamiętać, że prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca!

    Tomografia komputerowa klatki piersiowej
    spiralna tomografia komputerowa
    tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) – badanie wykorzystywane tylko w ocenie miąższu płuc
    wielorzędowa tomografia komputerowa

    Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)

    Badanie szczególnie przydatne w:
    ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,
    ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,
    poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,
    w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,
    w określaniu obszaru napromieniania guza.

    Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy, Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu).

    Oprócz ograniczonej dostępności (rok 2008), wysokiej ceny badania, dochodzi zagadnienie interpretacji wyników PET, która będąc metodą bardzo czułą potrafi niekiedy stwarzać problemy diagnostyczne (zdarzają się niekiedy wyniki fałszywie dodatnie).


    Bronchoskopia

    Badanie bronchoskopowe umożliwia m.in.:
    ocenę zasięgu guza na ekranie monitora
    pobranie wycinków do badań histopatologicznych
    pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego
    wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją okołooskrzelowych węzłów chłonnych

     

    Badania morfologiczne

     

    Badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym:
    plwocina
    płyn z jamy opłucnej
    materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca
    materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia)
    materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych

    Wykorzystanie badań morfologicznych ma też znaczenie w opracowaniu metod wczesnego wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których uznano, że wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w ogniskach dysplazji, w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii, może być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka.

     

    Badania laboratoryjne

     

    Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie. Wykonuje się:
    podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP
    markery nowotworowe (korzyści z tego badania są ograniczone)
    CEA
    NSE (w raku drobnokomórkowym)
    SCC (w raku płaskonabłonkowym)
    CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)


    Leczenie

     

    Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

    Metoda leczenia zależy od:
    stopnia zaawansowania
    stopień I i II – leczenie operacyjne i chemioterapia po operacji
    stopień IIIA – leczenie operacyjne oraz ewentualnie chemioterapia i/lub radioterapia przed operacją
    stopień IIIB – radioterapia ewentualnie połączona z chemioterapią
    stopień IV – chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe
    wydolności narządów organizmu człowieka
    ogólnego stanu pacjenta

    Leczenie operacyjne

    Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II zaawansowania oraz w niektórych przypadkach stopnia IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności, uważa się, że bardziej zaawansowane stadia choroby w zdecydowanej większości przypadków nie kwalifikują się już do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny polega na doszczętnej resekcji guza wraz z otaczającym miąższem płucnym. Wyróżnia się zabiegi operacyjne o różnym zakresie:
    lobektomia – usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg)
    pneumonektomia – usunięcie całego płuca
    segmentektomia – usunięcie segmentu płuca (wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z guzem w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0)

    Ocena stopnia doszczętności resekcji:
    R0 – doszczętność makroskopowa oraz mikroskopowa
    R1 – brak doszczętności w badaniu mikroskopowym
    R2 – brak doszczętności w badaniu makroskopowym

    Doszczętność makroskopowa oznacza pewność co do usunięcia całego guza na podstawie oceny dokonanej za pomocą wzroku. Oceny tej dokonuje chirurg w czasie operacji i/lub patomorfolog podczas wstępnego oglądania materiału operacyjnego. Natomiast doszczętność mikroskopowa oznacza brak stwierdzenia komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym w linii wycięcia usuniętej tkanki z zachowaniem odpowiedniego marginesu tkanki zdrowej między nowotworem a linią cięcia.


    Radioterapia

    Metoda leczenia u chorych niezakwalifikowanych z różnych względów do operacji. Stosuje się radioterapię radykalną, której celem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych oraz radioterapię paliatywną służącą zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to poprawie komfortu życia pacjenta przez zmniejszenie nasilenia dolegliwości.

    Zastosowanie w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mają następujące typy radioterapii radykalnej:
    teleradioterapia z zastosowaniem dodatkowych metod
    radioterapia konformalna – polega na dopasowaniu za pomocą specjalnych programów komputerowych obszaru napromieniania do kształtu i położenia guza
    hiperfrakcjonowanie – podawanie kilku dawek promieniowania w ciągu doby
    brachyterapia

    Chemioterapia

    Starsze leki stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym raka płuca to między innymi: cisplatyna, karboplatyna, mitomycyna, ifosfamid, winblastyna, erlotynib.

    Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca to taksany (paklitaksel oraz docetaksel), winorelbina i gemcytabina. Stosowane nawet w monoterapii wykazują większą siłę działania niż leki starsze podawane w skojarzonych schematach leczenia. Winorelbina oraz gemcytabina są ponadto lepiej tolerowane przez pacjentów. Uważa się, że wzrost skuteczności nowoczesnych leków może wiązać się nie tylko z ich właściwościami, ale również z możliwością indywidualnego doboru programu leczenia w zależności od oceny czynników molekularnych, lepszą niż w przeszłości diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.

    Leczenie skojarzone

    Łączy się chemioterapię z radioterapią co wydłuża przeżycie, ale zwiększa toksyczność leczenia. Chemioterapię i/lub radioterapię można również łączyć z leczeniem operacyjnym (systemowe leczenie nowotworów).

    Inne metody terapii
    laseroterapia
    krioterapia
    fototerapia

    Leczenie przerzutów
    przerzuty do kości – napromienianie okolicy guza przerzutowego
    przerzuty do mózgu – naświetlanie lub leczenie neurochirurgiczne
    zespół żyły głównej górnej – radioterapia
    rozsiew nowotworu do wielu narządów drogą krwi – chemioterapia

    W każdym przypadku należy pamiętać o stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z zasadami leczenia bólu nowotworowego!

     

    Leczenie drobnokomórkowego raka płuca

    Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci raka płuca jest chemioterapia. Najczęściej stosuje się następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna, etopozyd, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. Ważną rolę odgrywa lek pomocniczy – ondansetron który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort chorego. W wielu przypadkach konieczne jest podanie czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia neutropenii. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w skojarzeniu przez kilka miesięcy. Pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie rokowanie jest poważne. Wiąże się to ze znacznym stopniem złośliwości nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków, szczególnie ich mielotoksyczności.

    Istnieją hipotezy o możliwym, korzystnym wpływie heparyny drobnocząsteczkowej u chorych na drobnokomórkowego raka płuca, przyjmujące taką biologiczną przesłankę, że te leki mogą mieć większą skuteczność przeciwnowotworową w zakresie hamowania angiogenezy i szerzenia się nowotworu na wcześniejszych etapach choroby.
    Oceny skuteczności chemioterapii dokonuje się za pomocą systemu RECIST wyróżniając remisję całkowitą, częściową, stabilizację lub progresję choroby:

    • remisja całkowita – ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych,
    • remisja częściowa – zmniejszenie wymiarów wszystkich zmian nowotworowych o ≥ 30% przez ≥ niż 4 tygodnie,
    • progresja – powiększenie się przynajmniej jednej zmiany o > 20% lub pojawienie się nowej zmiany,
    • stabilizacja – wszystkie pozostałe przypadki.

     

    Leczenie postaci ograniczonej

    • chemioterapia
    • napromienianie ogniska pierwotnego nowotworu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi
    • leczenie skojarzone: chemioterapia i radioterapia
    • profilaktyczne napromienianie mózgu w przypadku remisji całkowitej

     

    Leczenie postaci rozsianej

    Stosuje się chemioterapię paliatywną, o ile nie ma przeciwwskazań.

    Rokowanie

    Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu. Odsetek przeżyć 5-letnich jest niższy niż 10%. W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy niepełnosprawność i niezdolność do pracy. od samego początku rokuje bardzo źle, 5 lat przeżywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest poważne upośledzenie wydolności organizmu.

    Profilaktyka

    Profilaktyka pierwotna

    Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej. Zakaz reklamy oraz obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych reguluje również obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (ang. Framework Convention on Tobacco Control – FCTC) przygotowana przez Światową Organizację Zdrowia. Niektóre kraje, w tym i kraje UE wprowadzają coraz bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w miejscach publicznych (np. puby i restauracje)

    Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.

    Profilaktyka wtórna, screening

    Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu u osób zdrowych, bez objawów:

    • okresowe badania rtg klatki piersiowej,
    • okresowe badania TK klatki piersiowej,
    • cytologiczne badanie plwociny.

    W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez Presbyterian Hospital i Weill Medical College z Cornell University w Nowym Jorku wykazano przydatność wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej o niskiej dawce promieniowania. Badanie to wykazało, że wykonywanie tego typu badań screeningowych jest tak samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie mammografii piersi w celu wykrywania raka sutka.


    Historia

    Rak płuca był bardzo rzadki przed pojawieniem się palenia papierosów. W 1878 raki płuc stanowiły 1% wszystkich nowotworów złośliwych, jakie spotykano w sekcji zwłok, ale procent ten wzrósł do 10-15% na początku XX wieku. Liczba przypadków znanych w literaturze medycznej w 1912 wyniosła tylko 374 przypadki na całym świecie. Badanie wśród brytyjskich lekarzy przeprowadzone w latach 1950. jako pierwsze dostarczyło dobry dowód na związek pomiędzy paleniem a rakiem płuca.

    Radon powiązano z rakiem płuca po raz pierwszy w związku z przypadkami wśród górników z Rudaw niedaleko Schneebergu w Saksonii. Wydobywano tam srebro od 1470, jednakże złoża są bogate w uran oraz towarzyszące gazy: rad i radon. U górników rozwijała się nieproporcjonalna liczba chorób płuc, które zostały ostatecznie rozpoznane jako rak w latach 1870. Około 75% górników zmarło z powodu raka płuc. Pomimo odkrycia kontynuowano wydobycie do lat 1950. z powodu zapotrzebowania ZSRR na uran.

     

    Skomentuj →

Photostream