Pierwotna marskość żółciowa wątroby

Pierwotna marskość żółciowa wątroby (ang. Primary Biliary Cirrhosis) - przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

Spis treści1 Epidemiologia
2 Etiopatogeneza
3 Objawy
4 Rozpoznanie
4.1 Badania pomocnicze
4.2 Obraz histologiczny
4.3 Rozpoznanie różnicowe
5 Leczenie
5.1 Leczenie niefarmakologiczne
5.2 Leczenie farmakologiczne
5.3 Przeszczepienie wątroby
6 Powikłania
7 Rokowanie

Epidemiologia

Zachorowalność: 5/100 000 osób/rok.
Stanowi ok. 1 % wszystkich przypadków marskości wątroby. Na PBC chorują tylko osoby dorosłe (nie występuje nigdy u dzieci). Zdecydowaną większość chorych stanowią kobiety. Szczyt zachorowalności przypada na 5. i 6. dekadę życia.
Stosunkowo często stwierdza się rodzinne występowanie PBC (związane z obecnością antygenu HLA -DR3, -DR8, -DR52a).
Obserwuje się sukcesywne zwiększanie liczby zachorowań na pierwotną marskość żółciową.

Etiopatogeneza

Piewrotna marskość żółciowa należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.
Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95 % pacjentów z PBS.
Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną.

Objawy

Nawet do 60 % chorych może nie mieć żadnych objawów klinicznych. U pozostałej części najczęściej występuje:

• przewlekłe zmęczenie - najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u ok. 60 % chorych.
• świąd skóry - często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50 % chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później przechodzi na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
• suchość jamy ustnej i spojówek
• ból w prawej okolicy podżebrowej
• hepatomegalia (u 70 % chorych); splenomegalia (u 20 % chorych)
• żółtaki
• hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
• upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych - możliwość stolców tłuszczowych
• objawy chorób towarzyszących:
  • zespół Sjogrena
  • autoimmunologiczne choroby tarczycy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • twardzina
  • niedokrwistość złośliwa
  • celiakia
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • bielactwo
  • zespół Raynauda
  • włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

• żółtaczka
• objawy marskości wątroby
• objawy nadciśnienia wrotnego

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

Rozpoznanie

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej.

Stwierdzenie przeciwciał AMA.

Typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby.

Badania pomocnicze

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
• zwiększona aktywność aminotransferaz
• zwiększenie stężęnia IgM w surowicy
• hipercholesterolemia
• bilirubina w normie - dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
• obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

Obraz histologiczny

• faza I - uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
• faza II i III - reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
• faza IV - dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona

Rozpoznanie różnicowe

PBC należy różnicować z:

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby - tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
• cholestaza polekowa
• cholestaza w przebiegu sarkoidozy
• idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

• umiarkowany wysiłek fizyczny
• regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

• częste popijanie niewielkich ilości wody
• stosowanie "sztucznych łez"

Leczenie farmakologiczne

• kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - powoduje spowolnienie progresji choroby
• cholestyramina - leczenie świądu
• rifampicyna - przy nieskuteczności cholestyraminy
• nalokson, ondansetron, sertralina - w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie

Przeszczepienie wątroby

Wskazania:

• objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego - oporne na leczenie zachowawcze
• świąd skóry oporny na leczenie
• przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
• zmiana nowotworowa wtórna do marskości
• stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 цm/l)

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie ok. 85 % procent.

Powikłania

• osteoporoza - profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy - leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
• zaburzenia w gospodarce witaminowej - głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - A, D, E, K
• marskość wątroby
• rak wątrobowokomórkowy

Rokowanie

Dobre rokowanie gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym) lub u chorych bez objawów klinicznych.
W innych przypadkach rokowanie jest gorsze.
Średni czas przeżycia wynosi około 12 lat.

 

Weryfikacja merytoryczna : Lek. med. Jan Paradowski
zródla: wikipedia, licencja: GNU FDL, autorzy, mjj
data modyfikacji: 23.04.2008

« powrót

1