Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa) - choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe).

1 Klasyfikacja
2 Epidemiologia
3 Etiologia
4 Patogeneza
5 Obraz kliniczny
6 Przebieg choroby
7 Rozpoznanie
8 Leczenie
9 Rokowanie
10 Zapobieganie

• ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
• ze względu na nawrotowość choroby: nawrotowe, przetrwałe
• ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
• ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne - do roku od wszczepienia - lub późne)
• ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
• ze względu na czynnik etiologiczny

Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii.
Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

• zapadalność w populacji ogólnej: 2-12 osób / 100 000 / rok i zwiększa się z wiekiem
• większość dorosłych chorych jest w wieku 50-70 lat
• choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
• częstość wśród osób z wadą serca: 1-2%
• znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
• 10-15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

• najczęściej bakteryjna: paciorkowce (w 90% Streptococcus viridans), gronkowce (gł. Staphylococcus aureus, rzadziej Staphylococcus epidermidis), inne ziarenkowce (enterokoki, pneumokoki, gonokoki), bakterie Gram(-) z grupy HACEK, prątki (rzadko)
• rzadko grzybicza (Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum)
• bardzo rzadko inna (chlamydie, riketsje, mykoplazmy)

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Infekcja bakteryjna wsierdzia często bierze się od chorób zębów, ponieważ to bakterie zasiedlające środowisko jamy ustnej w przewadze są przyczyna tej choroby. Zatem jako główne leczenie należy uznać wyeliminowanie ogniska zapalnego w jamie ustnej a następnie rozpocząć antybiotykoterapie. W ramach profilaktyki w gabinecie dentystycznym należy przeprowadzić antybiotykoprofilaktyke w przypadku pacjenta o dużym ryzyku zapalenia wsierdzia tj. ze sztuczna zastawka, lub po przebytej już infekcji mięśnia sercowego.

• choroby predysponujące do infekcyjnego zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce: przebyta choroba reumatyczna, wrodzone wady serca, niedomykalność zastawki mitralnej, kardiomiopatia przerostowa, inne wady serca (obejmujące aparat zastawkowy, np. zwężenie zastawki aortalnej)
• najczęściej choroba dotyczy zastawki aortalnej, rzadziej mitralnej lub trójdzielnej. W ok. 10% przypadków choroba obejmuje więcej niż jedną zastawkę.
• ważną przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest narkomania dożylna - choroba dotyczy wówczas młodszej populacji, zajmuje zastawki prawego serca (gł. zastawkę trójdzielną, często nawraca, ma nietypową etiologię (najczęściej Staphylococcus aureus, także bakterie Gram(-) nienależące do grupy HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.), grzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie).
• infekcyjne zapalenie wsierdzia związane ze sztucznymi zastawkami odpowiada za 10-30% przypadków choroby, oznacza to jednocześnie, że dotyczy 2-3% pacjentów w ciągu roku po wymianie zastawki i ok. 0,5% / rok w kolejnych latach. Rozwija się najczęściej w drugim miesiącu po zabiegu i dotyczy częściej protezy zastawki aortalnej niż mitralnej. Wówczas najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dyfteroidy, Escherichia coli, Candida sp. i Aspergillus sp. Po upływie roku od operacji najczęstszą przyczyną jest zakażenie gronkowcami koagulazoujemnymi lub gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), paciorkowcami, dyfteroidami lub bakteriami z grupy HACEK.

Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

• niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego (przedziurawienie płatka, pęknięcie struny ścięgnistej, ropnie okołozastawkowe, tętniaki i przetoki)
• zatorów obwodowych, co prowadzi do zawałów różnych tkanek, mnogich ropni i zakażeń
• nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej

Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

• wegetacje: konglomeraty drobnoustrojów, trombocytów, fibryny i komórek zapalnych; ruchome lub duże (> 10 mm) wegetacje zwiększają ryzyko zatorowości
• tętniaki zapalne (mykotyczne): powstają najczęściej w przebiegu zakażenia Staphylococcus aureus, zwykle w odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym zniszczeniem ściany tętnicy

Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

• gdy zajęte są elementy prawego serca dominują objawy zapalenia płuc (dreszcze, gorączka, nocne poty, osłabienie) oraz zatorowości płucnej. Rzadziej występują objawy prawokomorowej niewydolności serca, kaszel i ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym
• gdy zajęte są elementy lewego serca dominują objawy ostrej niewydolności aparatu zastawkowego (o różnym nasileniu) oraz zatorowości obwodowej

Objawy podmiotowe - niecharakterystyczne:

• podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze, zlewne poty
• złe samopoczucie, osłabienie, splątanie
• bóle stawowe i mięśniowe
• brak apetytu, utrata masy ciała
• duszność, kaszel
• ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub kończyny dolnej
• nudności i wymioty, biegunka

Objawy przedmiotowe:

• gorączka
• szmery sercowe, najczęściej niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej
• objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie)
• objawy neurologiczne
• obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki Rotha, objaw Janewaya
• w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate, skóra barwy "kawy z mlekiem"

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:

• przyspieszenie OB
• leukocytoza z przewagą neutrofilów
• niedokrwistość
• zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP i immunoglobulin we krwi
• zwiększone miano RF, ANCA (bardzo rzadko), obecność krążących kompleksów immunologicznych
• krwinkomocz, białkomocz

Nieprawidłowości w EKG - nieswoiste:

• świeże zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• zmiany niedokrwienne lub cechy świeżego zawału serca

Nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej - nieswoiste:

• cechy niewydolności serca lub zatorowości płucnej

Nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym (przezklatkowym lub przezprzełykowym):

• obecność wegetacji - badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
• cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
• protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji

Nieprawidłowości w badaniach mikrobiologicznych:

• posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych)
• niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

• Powikłania
  • incydenty zatorowe - najczęściej u chorych z ruchomymi i dużymi wegetacjami lub zlokalizowanymi na przednim płatku zastawki mitralnej; prawidłowe leczenie znacznie zmniejsza ryzyko incydentu zatorowego, ale nie obejmuje standardowo leczenia przeciwzakrzepowego; zator tętnicy wieńcowej może być przyczyną manifestacji choroby niedokrwiennej serca, zator naczyń mózgowych może być przyczyną udaru mózgu
  • powikłania płucne:
    • zatorowość płucna
    • zapalenie płuc
    • gorączka utrzymująca się przez ponad 3 tygodnie mimo odpowiedniego leczenia może wskazywać na ropień płuca
  • ostra niedomykalność zastawki - ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej wymaga pilnej interwencji operacyjnej
  • zapalenie mięśnia sercowego - znacząco pogarsza rokowanie; stanowi wskazanie do pilnej interwencji operacyjnej
  • zapalenie osierdzia
  • zapalenie aorty
  • zaburzenia rytmu i przewodzenia - związane z postępującym niedokrwieniem mięśnia sercowego; komorowe zaburzenia rytmu pogarszają rokowanie; nasilone zaburzenia stanowią wskazanie do interwencji operacyjnej
  • wtórna kardiomiopatia restrykcyjna
  • ostra niewydolność nerek - znacząco pogarsza rokowanie, ale jest odwracalna u większości chorych, którzy przeżyją ostrą fazę zakażenia:
    • następstwo kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego odkładaniem kompleksów immunologicznych (wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek); może być pierwszym objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia
    • spowodowana niestabilnością hemodynamiczną
    • spowodowana toksycznym działaniem antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów, ale także wankomycyny i penicylin)
    • pooperacyjna
    • spowodowana zawałami i zatorami nerek, także mnogimi ropniami nerek
    • spowodowana użyciem środków cieniujących

• kryteria:

  • pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia - potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem
  • prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia - nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami
  • czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia - dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia
  • nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia - jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia
  • American Heart Association zaleca rozpoznawanie choroby według zmodyfikowanych kryteriów z Duke University (Kryteria, Definicje pojęć)
• diagnostyka:
  • posiewy krwi - zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu
  • badanie echokardiograficzne - przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową
  • u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR
  • przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej
• różnicowanie:
  • choroby układowe tkanki łącznej (zwłaszcza toczeń rumieniowaty, rzadziej choroba Behçeta, ziarniniakowatość Wegenera, choroba Kawasakiego)
  • choroby nowotworowe, rakowiak
  • zaburzenia hematologiczne
  • zaburzenia reumatologiczne (zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie stawów)
  • gorączka reumatyczna
  • inne przyczyny gorączki
  • wyrośla Lambla

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4-6 tygodni.

• leczenie farmakologiczne:
  • antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów
  • w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia - antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej etiologii:
    • paciorkowce - najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna
    • gronkowce - najczęściej wankomycyna, oksacylina, ryfampicyna lub gentamycyna
    • inne drobnoustroje - ampicylina, penicylina G, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem, doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B lub inne
  • czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki objętej procesem chorobowym oraz obecności powikłań
  • profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)
  • u chorych przewlekle przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, należy acenokumarol (lub warfarynę) zastąpić heparyną niefrakcjonowaną
• leczenie inwazyjne
  • wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7-10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje
  • zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku)
  • ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora
• monitorowanie:
  • temperatura ciała - przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5-10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań
  • CRP - gwałtownie maleje po 7-14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4-6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie
  • liczba leukocytów - normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
  • wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów
  • poziom kreatyniny w surowicy - wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek
  • badanie echokardiograficzne - do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia
  • EKG - w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia
• leczenie w ciąży
  • chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży
  • aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu)
  • zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku)

Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

• rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych
• ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33-45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych - 50-80%
• ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi - w zależności od etiologii - od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza)
• infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie
• wpływ na aktywność życiową - uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych

Stany wymagające profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

• choroby zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia - protezy zastawkowe serca, wady serca, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu, nabyte wady zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa, stan po zaopatrzeniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej
• sytuacje zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia - niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i urologiczne, bronchoskopia sztywnym instrumentem, biopsja przezskórna, niektóre procedury diagnostyczne układu moczowo-płciowego i pokarmowego

Istnieją ustalone algorytmy profilaktyki z użyciem klindamycyny, azytromycyny, klarytromycyny, amoksycyliny, ampicyliny, gentamycyny i innych antybiotyków w zależności od sytuacji.